Bez kategorii

Przepływ: co to za parametr?

Wąsy z tlenem czy respirator? W zależności od tego, jakiej metody wspomagania oddychania używamy, przepływ może oznaczać co innego.

Im prostsza metoda, tym łatwiej zrozumieć implikacje dla pacjenta.

Jeśli założymy mu wąsy tlenowe i przepływomierz ustawimy na 4l/min, tyle właśnie wydobędzie się do nosa pacjenta. Celowo nie piszę, do płuc, bo większość z tego wyleci “na pokój”. Takie wąsy tlenowe podwyższają stężenie tlenu we wdychanym powietrzu, za cenę wysuszania i oziębiania tego powietrza co może boleć i w dłuższej perspektywie uszkodzić śluzówki.

Podobny cel, to znaczy zwiększyć stężenie wdychanego tlenu, a nie uszkodzić śluzówki, ma maska twarzowa. Ale tu ostrożnie, może się w niej gromadzić wydychany dwutlenek węgla i przepływ tlenu poniżej 5l/min może nie dać rady tego dwutlenku wydmuchać i pacjent będzie się nim podduszał. A więc używając maski twarzowej nie używamy przepływu tlenu poniżej 5l/min. A jaka jest górna granica przepływu?

Standardowy szpitalny przepływomierz da nam maksymalnie 15l/min i takiego przepływu użyjemy na przykład we wstrząsie anafilaktycznym. Żeby zmaksymalizować stężenie tlenu we wdychanym powietrzu warto dodatkowo użyć maski twarzowej z rezerwuarem.

Jeśli użyjemy jeszcze szczelniejszej maski twarzowej, wysokim przepływem możemy zwiększyć ciśnienie w drogach oddechowych. co zmniejszy zapadanie się pęcherzyków płucnych na koniec wydechu. To jest istota metody wspomagania oddechu zwanej CPAP, (stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych, continous positive airway pressure. Przepływy jakie tu spotkamy oscylują ok. 15-20l/min, więc do ich uzyskania potrzebować będziemy specjalnego urządzenia. No i specjalnej, szczelnej maski.

Konieczność wyższego niż standardowy przepływ to jedyny powód dla konieczności użycia specjalnego urządzenia w metodzie CPAP. Naszym celem jest wzrost ciśnienie w drogach oddechowych a nie koniecznie jak najwyższe stężenie w nich tlenu, dlatego nie tlen podajemy w połączeniu z powietrzem, w proporcjach według potrzeb. Warto też taką mieszankę ogrzać i nawilżyć. No i maska jest szczelna więc potrzebny jest jakiś regulowany punkt ujścia gazów, żeby możliwy był wydech. Nie chcemy pacjenta nadmuchać jak balonik.

Jeszcze wyższy przepływ zapewnia wysokoprzepływowa kaniula donosowa (HFNC, high flow nasal canula). Wygląda to jak wąsy tlenowe na sterydach. Też potrzebna specjalna maszynka, bo przepływy są tu rekordowo duże po kilkadziesiąt litrów na minutę. Też trzeba tlen ogrzać i nawilżyć i zwykle wymieszać z powietrzem. Ale uwaga, wydech uzyskujemy poprzez brak szczelności pomiędzy nosem a wąsami. Jeśli będą zbyt ściśle dopasowane, ryzykujemy uszkodzeniem pęcherzyków i odmą opłucnową.

Zupełnie inaczej sprawa z przepływem ma się w respiratorze. Pacjent jest zaintubowany, połączenie z maszyną jest szczelne, więc przepływ nie jest ciągły. Im wyższy przepływ, tym szybciej następuje wdech, ale po osiągnięciu zadanej objętości lub ciśnienia wdech się kończy i zaczyna się wydech. Przepływ nie jest tutaj parametrem kluczowym i często nawet maszyna sama dopasowuje go do innych zadanych parametrów.

Co innego w aparacie do znieczulenia. Tutaj przepływ działa jeszcze inaczej i jest parametrem bardzo ważnym. To jak szybko mieszanina gazów trafia do powietrza nie jest regulowane przepływem, tylko specjalnym miechem, albo ręcznie, workiem. Przepływ ma tutaj zupełnie inną funkcję.

W aparacie do znieczulenia mieszanina gazów krąży w kółko pomiędzy maszyną a pacjentem. Trzeba tylko dorzucać trochę tlenu i zabierać dwutlenek węgla. Dwutlenek węgla usuwany jest na dedykowanym do tego celu pochłaniaczu. Świeży tlen jest dostarczany jest tzw. dopływem świeżych gazów, którego to właśnie przepływ mierzymy.

Dopływ świeżych gazów nie tylko dostarcza zużyty przez pacjenta tlen, ale też powietrze i wziewne anestetyki. Za jego pomocą zmieniamy skład mieszaniny gazów, która krąży pomiędzy pacjentem a maszyną. Jeśli wyobrazimy sobie ten obieg jako rondo, to dopływ świeżych gazów będzie wjazdem na to rondo. Im wyższy dopływ świeżych gazów, tym szybciej zmienimy skład mieszanki, którą oddycha pacjent. Widzimy niewyjaśniony spadek saturacji? Okręcamy czysty tlen w wysokim przepływie. Chcemy jak najszybciej nasycić pacjenta anestetykami? Też odkręcamy wysoki przepływ: dużo tlenu, dużo powietrza i dużo gazów znieczulających. A może wszystko idzie dobrze i chcemy utrzymać status quo? Używamy minimalnego przepływu, uzupełniając jedynie tlen i ewentulne przecieki. To da nam ciepłe i wilgotną mieszankę, bo dopływ świeżych gazów jest suchy i zimny i jedyne ciepło i wilgotność pochodzą od pacjenta. Jeśli więc nie potrzebujemy wysokiego przepływu, używamy najmniejszego jak się da.

Dlatego w maszynie do znieczulenia spotkamy największe wahania przepływu, od niecałego litra, po ponad dwadzieścia litrów na minutę.

Skróty i mnemotechniki w medycynie

4 H i 4 T, albo DOPES, czy najsłynniejsza chyba ocena według ABCDE. Czy takie sposoby na zapamiętanie są przydatne w medycynie?

Osobiście nie mam żadnego skrótu, który realnie przydałby mi się w pracy. Każda sytuacja jest inna, a te skróty zupełnie tego nie uwzględniają.

Na przykład inaczej objawy się intubacja przełyku a inaczej zagięcie rurki intubacyjnej, które to skrót DOPES wrzuca do jednego worka.

Wydawałby mi się przydatny skrót dotyczący OZW, ale zmienił się już tyle razy, że nie wiem nawet czy znam jego aktualną wersję (MONA -> MONIKA B. -> HAK MON -> OH BATON).

Ale może Tobie jakieś skróty się sprawdzają?

Mniej

Mój 6-letni syn zapytał mnie:

“Tato, dlaczego tak dużo uczysz ludzi w internecie a nas tak mało?”

I chociaż nie jesteś dla mnie jakimś anonimowym człowiekiem w internecie, ale towarzyszem broni w walce o lepszą medycynę, to nie chcę, żeby zdanie “rodzina jest najważniejsza” pozostała w moich ustach pustym frazesem.

Moja internetowa działalność edukacyjna zrodziła się jako sposób wypełnienia spokojniejszych dyżurów, ale szybko zaczęła pożerać życie prywatne.

Chociaż wiem, że to ważne zadanie, które w dodatku daje mi ogromną frajdę, chcę więcej czasu poświęcać żonie i dzieciom.

Nie rezygnuję, ale będzie mnie w internecie dużo, dużo mniej.

Dziękuję, że jesteś ze mną.

Stres

Jest jedna rzecz, której nie brałem pod uwagę przy planowaniu swojego czasu, a która okazała się bardzo ważnym zasobem. Modne i głośne stało się dbanie o sen, ruch, dietę, ale ja ostatnio wyjątkowo boleśnie odczułem jeszcze stres. Jasne jest, że nagle pogarszający się pacjent potrafi napędzić stracha. Ale jeśli w Twojej pracy nieustannie jest hałas, bałagan i w kółko dzwoni telefon, możesz niezauważalnie kumulować napięcie. Dla każdego z nas co innego jest trudne. Ja na razie wiem, co mnie dekompensuje, uczę się dopiero jak odzyskiwać luz. A Ty? Co napina Twoje barki, a co je rozluźnia?

Czy miesiączka jest przeciwwskazaniem do znieczulenia?

Krótka odpowiedź brzmi nie.

Dłuższa odpowiedź brzmi, że mimo intensywnych badań wpływu fazy cyklu miesiączkowego na znieczulenie nie mamy silnych dowodów, aby któryś moment był najlepszy. Ani tym bardziej najgorszy.

Prawdopodobnie zaraz po owulacji poprawia się wydolność układu oddechowego i zmniejsza zapotrzebowanie na leki znieczulające i przeciwbólowe, ale spójrzmy na sprawę realistycznie.

Mówimy tu o zabiegach planowych, bo te pilne robi się tak czy siak. Na zabiegi planowe czeka się zwykle wiele miesięcy albo lat i próba wybrania odpowiedniej fazy cyklu jest skazana na niepowodzenie.

Może gdybyśmy rozmawiali o planowym zabiegu, w krótkim terminie, do zastanowienia byłoby wybranie momentu zaraz po owulacji. Ale na pewno nie przyszłoby mi do głowy odraczać znieczulenie z powodu miesiączki.

@krzysztof.wernicki

Odpowiadanie użytkownikowi @xketaminax 517. Czy okres jest przeciwwskazaniem do znieczulenia? Miesiączka a narkoza.

♬ dźwięk oryginalny – Krzysztof Wernicki

Kurdi MS, Ramaswamy AH. Does the phase of the menstrual cycle really matter to anaesthesia? Indian J Anaesth. 2018 May;62(5):330-336. doi: 10.4103/ija.IJA_139_18. PMID: 29910489; PMCID: PMC5971620.

Popunkcyjne bóle głowy czyli zespół popunkcyjny

Dlaczego powstają, jak je rozpoznać, czy można im zapobiegać i jak je skutecznie leczyć?

Dlaczego powstają popunkcyjne bóle głowy?

Zarówno znieczulenie podpajęczynówkowe (popularnie “znieczulenie w kręgosłup”) jak i pobranie płynu mózgowo-rdzeniowego (czyli punkcja lędźwiowa) wiążą się z nakłuciem opon mózgowo-rdzeniowych i wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego. Na zasadzie naczyń połączonych, wyciek ten powoduje spadek ciśnienia hydrostatycznego w czaszce. Tyle wiemy. Dlaczego dokładnie boli głowa, możemy się tylko domyślać. Być może przyczyną jest kompensacyjne rozszerzenie naczyń mózgowych, a być może przemieszczenie struktur wewnątrz czaszki. Być może to i to, a być może coś jeszcze innego. Teoretycznie przy znieczuleniu zewnątrzoponowym (np. do porodu) nie nakłuwa się opon, ale może się to zdarzyć przypadkowo, więc po takim znieczuleniu popunkcyjne bóle głowy również mogą wystąpić.

Jakie jest ryzyko popunkcyjnych bólów głowy?

Ryzyko popunkcyjnych bólów głowy jest zależnie od wieku, płci oraz typu i techniki wykonania procedury i waha się od kilku do kilkunastu procent. Większe ryzyko będzie miała rodząca kobieta z historią bólów głowy w przeszłości, u której nastąpiło niezamierzone nakłucie opon grubą igłą do znieczulenia zewnątrzoponowego. Punkcja lędźwiowa z założenia wiąże się z pobraniem płynu mózgowo-rdzeniowego, więc jest większe ryzyko natychmiastowego bólu głowy, ale mniejsze ryzyko długotrwałego bólu. Być może dlatego, że niższe ciśnienie płynu-mózgowo rdzeniowego sprzyja zabliźnieniu się uszkodzenia opon.

Jak zapobiec popunkcyjnym bólom głowy?

Najlepszą metodą jest wpływ na znane czynniki ryzyka, czyli używania tępych (tzw. pencil-point), jak najcieńszych igieł i unikanie kilkukrotnego nakłucia opon.

Dowody na skuteczność leżenia przez kilka godzin, pasa podtrzymującego brzuch, profilaktyczną farmakoterapię czy prewencyjną łątę z krwi są bardzo słabe.

Jak rozpoznać popunkcyjne bóle głowy?

Nie każdy ból głowy po znieczuleniu czy punkcji lędźwiowej spełnia kryteria popunkcyjnego bólu głowy, więc warto poznać jego charakterystyczne cechy. Typowo ból lokalizuje się w okolicy czołowej i skroniowej, nasila się na siedząco i stojąco i słabnie na leżąco. Mogą mu towarzyszyć mdłości, sztywność karku, ból kręgosłupa lędźwiowego, zawroty głowy, zaburzenia widzenia (podwójne widzenie, spadek ostrości, nadwrażliwość na światło) czy zaburzenia słuchu (szumy uszne a nawet utrata słuchu). Typowo pojawiają się w ciągu trzech pierwszych dni od procedury, ale mogą zacząć się nawet po dwóch tygodniach.

Popunkcyjne bóle głowy – leczenie

Najmniej inwazyjne, ale skuteczne jest po prostu przyjęcie pozycji leżącej. Jest to raczej metoda na przeczekanie niż sposób leczenia, dlatego wykorzystuje się też intensywne nawodnienie, kofeinę czy leki przeciwbólowe, ale dowody na ich skuteczność są słabe.

Obiecujące są doniesienia na temat dwóch metod z użyciem leków znieczulenia miejscowego. Prostej i bezpiecznej, ale zwykle krótkotrwałej blokady zwoju skrzydłowo-podniebiennego i dłużej działającej, ale trudniejszej technicznie blokady nerwu potylicznego większego.

Nadal zdecydowanie najskuteczniejsza jest…

Łata z krwi

Bateman et al., Post dural puncture headache, UpToDate 2021

Utrata smaku i węchu po znieczuleniu

@krzysztof.wernicki

Odpowiadanie użytkownikowi @kacperrkoziol 492. Utrata węchu i smaku po znieczulenie ogólnym

♬ dźwięk oryginalny – Krzysztof Wernicki

Utrata smaku i węchu po znieczuleniu zdarza się u ok. 1% pacjentów po znieczuleniu ogólnym. Objawy pojawiają się w ciągu kilku tygodni od znieczulenia i mogą trwać nawet kilka miesięcy.

Nie wiadomo jaka jest dokładna przyczyna, znamy tylko czynniki ryzyka, których możemy starać się unikać a mechanizmów możemy się tylko domyślać.

Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest znieczulenie ogólne (czyli narkoza), po znieczuleniu regionalnym (np. podpajęczynównkowym, czyli tzw. w kręgosłup) utraty smaku lub węchu nie opisywano. Być może winne są leki anestetyczne, ale nie wiemy które dokładnie.

Dodatkowo ryzyko utraty węchu zwiększa donosowe użycie niektórych leków, np. ketaminy czy lignokainy, którą w postaci żelu używamy przy wprowadzeniu przez nos sondy żołądkowej. Prawdopodobnie winna jest bezpośrednia interakcja leków z receptorami węchowymi.

Ryzyko utraty smaku zwiększa użycie maski krtaniowej (LMA), zwłaszcza wypełnionej powietrzem pod dużym ciśnieniem i przez dłuższy czas. Być może przyczyną jest ucisk na nerw językowy.

Elterman KG, Mallampati SR, Kaye AD, Urman RD. Postoperative alterations in taste and smell. Anesth Pain Med. 2014 Sep 9;4(4):e18527. doi: 10.5812/aapm.18527. PMID: 25599025; PMCID: PMC4286802.

Teoria vs praktyka

Ketamina powoduje ślinotok, co jest realnym, praktycznym problemem, ale na testach króluje puste stwierdzenie, że powoduje “anestezję zdysocjowaną” czy niewiele wnoszące przypuszczenie, że oddziałuje na receptory NMDA dla glutaminianu.

Na ślinotok nieźle działa atropina, która hamuje nerw błędny, co jest wiedzą wysoce przydatną, bo podanie jej na przykład po przeszczepie serca nie zadziała, jako że, takie przeszczepione serce do nerwu błędnego przyczepione nie jest.

Teoria jest ważna, ale wywodzi się z praktyki i powinna pozostać na jej służbie, a w mojej ocenie teoria rozparła się w środowisku naukowym i wyparła praktykę na drugi plan.

Moja rada dla wszystkich edukatorów: każdy najdrobniejszy fakt analizujcie pod kątem praktycznej przydatności. Człowiek nie jest w stanie pomieścić w głowie wszystkich potrzebnych faktów, szkoda więc miejsca na te pozostałe.

A tak przy okazji, wiesz dlaczego nie tylko nie warto, ale też nie wolno podawać atropiny po przeszczepie serca?

Ketamina

Ketamina jest lekiem unikalnym

W małych dawkach (10-30mg) działa przeciwbólowo w mechanizmie innym niż cała reszta analgetyków, co czyni ją przydatną w leczeniu bólu opornego na konwencjonalną terapię.

Większe dawki zaczynają powoli zabierać świadomość, ale nie zamykają oczu, powodując za to oczopląs.

Cenimy w ketaminie niewielki wpływ na oddech i krążenie, nie lubimy wzrostu produkcji śliny i ryzyka koszmarów.

Czy ma sens drukowanie oświadczenia woli, że chcemy być po śmierci dawcami narządów?

Czy ktoś sprawdza nasze dokumenty i bierze to pod uwagę?

Nie wyobrażam sobie sytuacji, w której ktokolwiek z personelu medycznego szpera w portfelu pacjenta w poszukiwaniu oświadczenia woli. Wyobrażam sobie za to rodzinę pacjenta, która jest bardzo niechętna pobraniu narządów od zmarłego i naciska na personel aby tego nie robić.

Teoretycznie żadne prawo w Polsce nie oddaje takiej decyzji rodzinie, ale temat jest jeszcze na tyle kontrowersyjny, że medycy starają się tego nie robić wbrew rodzinie.

Jeśli zależy Ci, aby po śmierci Twoje narządy uratowały życie komuś innemu, rozmawiaj o tym z bliskimi otwarcie. W ten sposób, w obliczu tragedii, nikt nie będzie miał wątpliwości jaka była Twoja wola.