W małym, dusznym pokoju, na łóżku, leży częściowo przykryta kobieta. W kroczu zaczyna się pępowina i niknie gdzieś w pościeli. Na końcu pępowiny znajdujesz sinego, wiotkiego noworodka. Nie widzisz ruchów oddechowych.
Co robisz na początku resuscytacji noworodka?
Odpowiedź może Cię zaskoczyć. Wytarcie z mazi płodowej jest pierwsza czynność jaką wykonujesz u każdego donoszonego noworodka, niezależnie od jego stanu. Jeśli stan dziecka jest dobry, wytarcie zmniejsza utratę ciepła spowodowaną parowaniem. Jeśli dziecko nie oddycha, wycieranie jest rodzajem stymulacji, która może przywrócić oddech.
Właściwie to wytarcie jest jedynym potrzebnym i zalecanym rodzajem stymulacji w bezdechu u noworodka. Kilka razy widziałem przedłużające się klepanie, potrząsanie czy pocieranie. Guzik to dawało, a czas uciekał. Jeśli noworodek nie oddycha, wycieramy go z mazi płodowej i jeśli to nic nie daje, przechodzimy dalej.
Co po wytarciu z mazi płodowej?
Jak w każdym stanie nagłym, kluczowa jest ocena stanu, która w przypadku noworodka opiera się na czterech filarach żywcem wyjętych ze skali APGAR: kolor skóry, napięcie mięśniowe, oddech i akcja serca. Omówmy sobie te cechy po kolei, zaczynając od koloru skóry.
Zdrowy noworodek rodzi się siny, ale szybko zaczyna różowieć. Jeśli się tak nie dzieje, najprawdopodobniej nie oddycha. Oceniamy kolor skóry właściwie automatycznie, przy okazji, zwracając szczególną uwagę czy reaguje na nasze działania i upływ czasu.
Napięcie mięśniowe również oceniamy przy okazji. Uwierz mi, nie będziesz miał wątpliwości, czy noworodek jest wiotki. Jeśli tak jest, prawdopodobnie nie oddycha.
No właśnie, oddech. U dorosłego ocena oddechu jest większym wyzwaniem, dlatego udrażniamy drogi oddechowe, nachylamy się, czekamy parę sekund… U noworodka zwykle widać wszystko jak na dłoni. Albo oddycha, albo nie. Udrożnienie dróg oddechowych ma nikłą szansę na przywrócenie oddechu więc nie traktujemy go jako element oceny tylko przygotowanie do wentylacji. Jeśli noworodek nie oddycha pomimo stymulacji dotykowej to cenne sekundy poświęć na coś innego.
Akcja serca jest wykładnikiem utlenowania tkanek. Bradykardia to najczęściej efekt niedotlenienia, a wzrost częstości akcji serca jest dowodem na skuteczne dostarczanie powietrza do płuc. Warto ocenić akcję serca jak najszybciej z dwóch powodów. Po pierwsze, chcemy wiedzieć, czy przyspiesza czy zwalnia, a do tego potrzebujemy wiedzieć skąd startowaliśmy. Po drugie, akcja serca posłuży nam. do rokowania Zupełnie inne szanse ma noworodek, który startował z częstości 40 uderzeń/minutę niż ten, który miał 80/min.
Jak najlepiej ocenić akcję serca?
Najszybszym i najskuteczniejszym sposobem oceny akcji serca przy resuscytacji noworodka jest osłuchanie klatki piersiowej. Tej metody używamy domyślnie. Inne metody stosujemy jako uzupełnienie ponieważ mają swoje plusy i minusy.
Ocena tętna na tętnicy obwodowej jest trudna nawet u dorosłego, u noworodka jest jeszcze gorzej, zwłaszcza w stresie i ciężkim stanie. Zaletą jest możliwość wykrycia koarktacji aorty.
Plusami pulsoksymetrii są: informacja o utlenowaniu krwi, ciągłość pomiaru i po założeniu, bezobsługowość. Minusami: zawodność w ciężkim stanie i kilkunastosekundowe opóźnienie.
Plusami kardiomonitora są tak jak w przypadku pulsoksymetrii ciągłość pomiaru i bezobsługowość. Nie pokazuje bezpośrednio utlenowania krwi, ale za to pomiar jest błyskawiczny. Nie ominą nas niestety problemy z rozmiarem sprzętu. Za to PEA to na szczęście u noworodków kazuistyka.
Jak zinterpretować częstotliwość uderzeń serca?
Umownie przyjęliśmy granice akcji serca 60 i 100 uderzeń na minutę, gdzie poniżej 60 oznacza fatalnie, między 60 a 100 średnio, a powyżej 100 OK. Są to oczywiście mocno arbitralne progi, ale bardzo praktyczne.
Ocenę mamy za sobą. Noworodek jest siny, wiotki, nie oddycha i ma bradykardię. Stymulacja dotykowa w postaci wytarcia z mazi płodowej nie zrobiła na nim najmniejszego wrażenia. U takiego pacjenta priorytetem jest upowietrznienie płuc.
Jak rozprężyć płuca?
Idealnie byłoby mieć stanowisko do resuscytacji noworodka z maskami twarzowymi w różnych kształtach i rozmiarach i systemem pozwalającym precyzyjnie dawkować stężenie tlenu i ciśnienie w drogach oddechowych. Ale walczymy, czym mamy. Załóżmy, że mamy jakikolwiek sprzęt.
Weź najmniejszy worek samorozprężalny i najmniejszą maskę twarzową i rozpocznij wentylację. Na początek podaj 5 oddechów ratowniczych. Ta… Łatwiej powiedzieć niż zrobić. Powiedzmy sobie o problemach jakie możemy napotkać w wentylalacji noworodka maską i workiem samorozprężalnym.
Wentylacja musi być skuteczna. Truizm. Ale w ferworze walki o życie i ogromnym stresie trudno czasami pamiętać o ocenie naszych działań. Oddech ma być zrobiony, a nie robiony. Oddech ratowniczy ma podnieść klatkę piersiową i wtedy jest skuteczny. Jeśli ścisnąłeś worek, ale klatka piersiowa się nie uniosła, to powietrze poszło gdzieś bokiem, ale nie rozprężyło płuc.
Jak poprawić skuteczność wentylacji maską twarzową?
Najczęstsza przyczyna nieskutecznej wentylacji maską twarzową jest ukryta w nazwie tej maski. Jest to nieszczelność pomiędzy maską a twarzą. Tak samo ukryte jest rozwiązanie. Jeśli nie idzie Ci wentylacja, zbliż swoją twarz do maski i zobacz, posłuchaj i poczuj którędy ucieka Ci powietrze. Dokładnie tak samo, jak przy sprawdzaniu oddechu w BLS. Jak wyeliminować nieszczelność pomiędzy twarzą a maską?
Popraw ułożenie maski, mocniej dociśnij, albo w ogóle zróbcie to z partnerem na cztery ręce. Jeden udrażnia drogi oddechowe i uszczelnia maskę, drugi ściska worek. Zmieńcie się, może ten drugi lepiej uszczelni. Szczelność jest najważniejsza, ale nie jedyna. Jak jeszcze utrudniamy sobie wentylację?
Zdarza się, że tworzymy dodatkowe przeszkody w drodze powietrza do płuc naszego pacjenta. Pierwsza już na samym początku. Twarzoczaszka noworodka jest mała. Jeśli podczas luksowania żuchwy złapiesz zbyt głęboko, za przestrzeń podżuchwową, możesz zmniejszyć światło dróg oddechowych na poziomie gardła. Spróbuj złapać za samą kość. Można też przegiąć w drugą stronę i w ogóle nie luksować żuchwy co oczywiście też nie jest dobrym pomysłem. We wszystkim trzeba zachować umiar.
Tak samo nie przeginanie przyda się przy układaniu głowy. Dosłownie. Zarówno przygięta jak i nadmiernie przygięta głowa będzie upośledzała drożność dróg oddechowych. Głowa może być lekko odgięta, ale pamiętaj, noworodek jest mały i wiotki, a Ty jesteś duży, silny i zestresowany. Na koniec niuans, który jest ewidentną odmiennością pomiędzy wentylacją u noworodków a dorosłych.
U dorosłych podczas wentylacji czy intubacji układamy wyżej głowę. Ale noworodek ma ogromną, wystającą potylicę i żeby zoptymalizować drożność układamy wyżej barki. Podłożenie czegoś pod klatkę piersiową może poprawić zarówno wentylację jak i widoczność podczas intubacji.
Podsumowując, jak poprawić skuteczność wentylacji maską twarzową u noworodka?
- poprawić szczelność
- wybrać odpowiedni rozmiar i kształt maski
- znaleźć źródło nieszczelności używając wzroku, słuchu i dotyku
- mocniej docisnąć maskę do twarzy
- zmienić osobę
- uszczelnić dwoma rękami (druga osoba potrzebna do ściskania worka)
- poprawić drożność dróg oddechowych
- ułożyć wyżej barki
- wyluksować żuchwę
- unikać ucisku na przestrzeń podżuchwową
- lekko odchylić głowę
Co zrobić po pierwszych 5 oddechach ratowniczych?
Uciskać klatkę piersiową? O nie, nie, nie. Do tego jeszcze daleko. Po pierwszych 5 oddechach ponownie oceniasz akcję serca. Jak? Jeśli masz godny zaufania odczyt z pulsoksymetru lub kardiomonitora, super. Jeśli nie, ponownie osłuchaj klatkę piersiową. Jak się pewnie domyślasz, od tego, co się dzieje z tętnem, zależy nasze dalsze postępowanie.
Opcje są dwie, albo serca przyspiesza, albo nie przyspiesza. Jeżeli przyspiesza, to znaczy, że robimy dobrą robotę z wentylacją i kontynuujemy tę dobrą robotę.
Co zrobić przy utrzymującej się bradykardii?
Jeśli rytm nie przyspiesza, albo co gorsza zwalnia, jest to objaw utrzymującego się, lub pogłębiającego niedotlenienia. Najczęstszą przyczyną utrzymującego się niedotlenienia jest nieskuteczna wentylacja. Optymalnie skuteczność wtłaczania powietrza do płuc jest oceniać w trybie ciągłym. Za każdym wdechem. Ale praktyka pokazuje, że skuteczna wentylacja jest ogromnym wyzwaniem. Dlatego wytyczne sugerują, żeby przy braku wzrostu tętna po pierwszych 5 oddechach upewnić się, czy za każdym wdechem klatka piersiowa się unosi. Jeśli nie, skorygować technikę i kontynuować wentylację. Mało tego, taką akcję zalecają powtórzyć jeszcze raz. Po kolejnych 5 oddechach, sprawdź jeszcze raz akcję serca i jeśli nie przyspiesza, upewnij się, że wentylacja jest skuteczna. Co, jeśli nadal rytm nie przyspiesza?
Kiedy rozpocząć uciskanie klatki piersiowej?
Dopiero, jeśli po 30 sekundach skutecznej wentylacji nie wzrośnie akcja serca. I kluczowe jest tu oczywiście słowo SKUTECZNEJ. Nic Ci nie dadzą uciski przy nierozprężonych płucach. 3 uciśnięcia klatki piersiowej przeplatamy z jednym oddechem. Ja osobiście preferuję objąć całą klatkę piersiową obiema rękami i uciskać mostek dwoma kciukami. Uciskanie jej dwoma palcami jednej ręki szybko staje się męczące.
Co zrobić, jeśli akcja serca rośnie?
Kontynuować skuteczną wentylację. Tylko tyle i aż tyle. Wentylujemy dopóki dziecko nie będzie miało własnego, wydolnego oddechu.
Kiedy zastosować intubację albo maskę krtaniową?
To bardzo trudna decyzja. Jeżeli Ci się uda, super. Jeśli nie, stracisz cenne sekundy, a noworodek nie ma żadnej rezerwy oddechowej. Musisz uzależnić tę decyzję od stanu pacjenta, swoich umiejętności, warunków i sprzętu, którym dysponujesz. Przyrządowe udrożnienie dróg oddechowych nie jest celem samym w sobie, ale środkiem do osiągnięcia celu, czyli skutecznej wentylacji.
Czy odsysać drogi oddechowe?
Wytyczne mówią, aby odsysać tylko, jeśli mamy ewidentną, widoczną przeszkodę w drogach oddechowych, na przykład smółkę.
Kiedy zacisnąć pępowinę?
Wtedy, kiedy będzie nam ona przeszkadzać w resuscytacji. Jeśli mamy stanowisko do resuscytacji, na które chcemy przenieść noworodka, to pępowinę zaciskamy od razu. Jeśli jednak jesteśmy w stanie zapewnić skuteczną wentylację blisko matki, to zaciśnięcie pępowiny nie jest w ogóle pilne. Ba, opóźnienie tego zaciśnięcia może być nawet korzystne.
W tym momencie chciałbym ten artykuł zakończyć. Wiem, że została jeszcze kwestia dostępu dożylnego i leków, ale pomijam to w pełni świadomie. Chciałbym, żeby z całą mocą wybrzmiało jak ważna jest skuteczna wentylacja, która załatwia 99% problemów. Skupienie się na niej jest absolutnie kluczowe.
Przypomina mi to pewną kłótnię, której byłem świadkiem:
- “Zapnij pasy!”
- “Zapiełam!”
- “To zapnij jeszcze raz! Zapnij tyle razy, żeby były zapięte!”
Wentyluj tak, żeby płuca się rozprężały, a nie, żeby tylko ściskać worek.