Stres

Jest jedna rzecz, której nie brałem pod uwagę przy planowaniu swojego czasu, a która okazała się bardzo ważnym zasobem. Modne i głośne stało się dbanie o sen, ruch, dietę, ale ja ostatnio wyjątkowo boleśnie odczułem jeszcze stres. Jasne jest, że nagle pogarszający się pacjent potrafi napędzić stracha. Ale jeśli w Twojej pracy nieustannie jest hałas, bałagan i w kółko dzwoni telefon, możesz niezauważalnie kumulować napięcie. Dla każdego z nas co innego jest trudne. Ja na razie wiem, co mnie dekompensuje, uczę się dopiero jak odzyskiwać luz. A Ty? Co napina Twoje barki, a co je rozluźnia?

Czy miesiączka jest przeciwwskazaniem do znieczulenia?

Krótka odpowiedź brzmi nie.

Dłuższa odpowiedź brzmi, że mimo intensywnych badań wpływu fazy cyklu miesiączkowego na znieczulenie nie mamy silnych dowodów, aby któryś moment był najlepszy. Ani tym bardziej najgorszy.

Prawdopodobnie zaraz po owulacji poprawia się wydolność układu oddechowego i zmniejsza zapotrzebowanie na leki znieczulające i przeciwbólowe, ale spójrzmy na sprawę realistycznie.

Mówimy tu o zabiegach planowych, bo te pilne robi się tak czy siak. Na zabiegi planowe czeka się zwykle wiele miesięcy albo lat i próba wybrania odpowiedniej fazy cyklu jest skazana na niepowodzenie.

Może gdybyśmy rozmawiali o planowym zabiegu, w krótkim terminie, do zastanowienia byłoby wybranie momentu zaraz po owulacji. Ale na pewno nie przyszłoby mi do głowy odraczać znieczulenie z powodu miesiączki.

@krzysztof.wernicki

Odpowiadanie użytkownikowi @xketaminax 517. Czy okres jest przeciwwskazaniem do znieczulenia? Miesiączka a narkoza.

♬ dźwięk oryginalny – Krzysztof Wernicki

Kurdi MS, Ramaswamy AH. Does the phase of the menstrual cycle really matter to anaesthesia? Indian J Anaesth. 2018 May;62(5):330-336. doi: 10.4103/ija.IJA_139_18. PMID: 29910489; PMCID: PMC5971620.

20% glukoza tylko do dużej żyły?

Wielokrotnie słyszałem, że maksymalnym stężeniem glukozy, które można podać do żyły obwodowej jest 12,5%. Postanowiłem sprawdzić, jakie są na to dowody.

Nie znalazłem żadnych.

W jednym badaniu Chińczycy z powodzeniem podawali wyższe stężenia i problemy obserwowali dopiero przy 50%1.

Znalazłem też RCT dotyczące bezpiecznego podawania 15% i 20% glukozy noworodkom2, które przecież nie mogą się poszczyć szczególnie grubymi żyłami.

Wniosek? Warto sprawdzać zasłyszane “dogmaty”.

  1. Liu Q, Yin W, Yang L, Jia J, Zhao L, Yao H, Xu B, Lei M, Fan S, Bu H. [Application of 20% glucose solution in the treatment of diabetic patients with hypoglycemia]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2022 Jul;34(7):736-739. Chinese. doi: 10.3760/cma.j.cn121430-20210827-01289. PMID: 36100413.
  2. Vanhatalo T, Tammela O. Glucose infusions into peripheral veins in the management of neonatal hypoglycemia–20% instead of 15%? Acta Paediatr. 2010 Mar;99(3):350-3. doi: 10.1111/j.1651-2227.2009.01237.x. Epub 2009 Apr 14. PMID: 19397539.

Brak moczu: co zrobić?

Do 82-letniego pana Rudolfa przyjechał Zespół Ratownictwa Medycznego. Opiekunów zaniepokoiła od dłuższego czasu sucha pielucha i niepokój pacjenta. Co, po zbadaniu, będzie najważniejszą interwencją u tego pacjenta?

Badanie brzucha ujawniło sięgający prawie do pępka pęcherz moczowy, a założenia cewnika moczowego rozwiązało, przynajmniej w tym momencie, główny problem zdrowotny. Przeszkoda w odpływie moczu znajdowała się poniżej pęcherza, więc doszło do zatrzymania moczu.

Gdyby moczu nie było w pęcherzu, rozpoznajemy bezmocz (anurię), czyli braku produkcji moczu przez nerki świadczący na przykład o głębokim odwodnieniu albo uszkodzeniu nerek.

U pacjenta nie oddającego moczu założenia cewnika moczowego może być interwencją terapeutyczną (w przypadku zatrzymania moczu) lub diagnostyczną (w przypadku zatrzymania moczu)

Popunkcyjne bóle głowy czyli zespół popunkcyjny

Dlaczego powstają, jak je rozpoznać, czy można im zapobiegać i jak je skutecznie leczyć?

Dlaczego powstają popunkcyjne bóle głowy?

Zarówno znieczulenie podpajęczynówkowe (popularnie “znieczulenie w kręgosłup”) jak i pobranie płynu mózgowo-rdzeniowego (czyli punkcja lędźwiowa) wiążą się z nakłuciem opon mózgowo-rdzeniowych i wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego. Na zasadzie naczyń połączonych, wyciek ten powoduje spadek ciśnienia hydrostatycznego w czaszce. Tyle wiemy. Dlaczego dokładnie boli głowa, możemy się tylko domyślać. Być może przyczyną jest kompensacyjne rozszerzenie naczyń mózgowych, a być może przemieszczenie struktur wewnątrz czaszki. Być może to i to, a być może coś jeszcze innego. Teoretycznie przy znieczuleniu zewnątrzoponowym (np. do porodu) nie nakłuwa się opon, ale może się to zdarzyć przypadkowo, więc po takim znieczuleniu popunkcyjne bóle głowy również mogą wystąpić.

Jakie jest ryzyko popunkcyjnych bólów głowy?

Ryzyko popunkcyjnych bólów głowy jest zależnie od wieku, płci oraz typu i techniki wykonania procedury i waha się od kilku do kilkunastu procent. Większe ryzyko będzie miała rodząca kobieta z historią bólów głowy w przeszłości, u której nastąpiło niezamierzone nakłucie opon grubą igłą do znieczulenia zewnątrzoponowego. Punkcja lędźwiowa z założenia wiąże się z pobraniem płynu mózgowo-rdzeniowego, więc jest większe ryzyko natychmiastowego bólu głowy, ale mniejsze ryzyko długotrwałego bólu. Być może dlatego, że niższe ciśnienie płynu-mózgowo rdzeniowego sprzyja zabliźnieniu się uszkodzenia opon.

Jak zapobiec popunkcyjnym bólom głowy?

Najlepszą metodą jest wpływ na znane czynniki ryzyka, czyli używania tępych (tzw. pencil-point), jak najcieńszych igieł i unikanie kilkukrotnego nakłucia opon.

Dowody na skuteczność leżenia przez kilka godzin, pasa podtrzymującego brzuch, profilaktyczną farmakoterapię czy prewencyjną łątę z krwi są bardzo słabe.

Jak rozpoznać popunkcyjne bóle głowy?

Nie każdy ból głowy po znieczuleniu czy punkcji lędźwiowej spełnia kryteria popunkcyjnego bólu głowy, więc warto poznać jego charakterystyczne cechy. Typowo ból lokalizuje się w okolicy czołowej i skroniowej, nasila się na siedząco i stojąco i słabnie na leżąco. Mogą mu towarzyszyć mdłości, sztywność karku, ból kręgosłupa lędźwiowego, zawroty głowy, zaburzenia widzenia (podwójne widzenie, spadek ostrości, nadwrażliwość na światło) czy zaburzenia słuchu (szumy uszne a nawet utrata słuchu). Typowo pojawiają się w ciągu trzech pierwszych dni od procedury, ale mogą zacząć się nawet po dwóch tygodniach.

Popunkcyjne bóle głowy – leczenie

Najmniej inwazyjne, ale skuteczne jest po prostu przyjęcie pozycji leżącej. Jest to raczej metoda na przeczekanie niż sposób leczenia, dlatego wykorzystuje się też intensywne nawodnienie, kofeinę czy leki przeciwbólowe, ale dowody na ich skuteczność są słabe.

Obiecujące są doniesienia na temat dwóch metod z użyciem leków znieczulenia miejscowego. Prostej i bezpiecznej, ale zwykle krótkotrwałej blokady zwoju skrzydłowo-podniebiennego i dłużej działającej, ale trudniejszej technicznie blokady nerwu potylicznego większego.

Nadal zdecydowanie najskuteczniejsza jest…

Łata z krwi

Bateman et al., Post dural puncture headache, UpToDate 2021

Utrata smaku i węchu po znieczuleniu

@krzysztof.wernicki

Odpowiadanie użytkownikowi @kacperrkoziol 492. Utrata węchu i smaku po znieczulenie ogólnym

♬ dźwięk oryginalny – Krzysztof Wernicki

Utrata smaku i węchu po znieczuleniu zdarza się u ok. 1% pacjentów po znieczuleniu ogólnym. Objawy pojawiają się w ciągu kilku tygodni od znieczulenia i mogą trwać nawet kilka miesięcy.

Nie wiadomo jaka jest dokładna przyczyna, znamy tylko czynniki ryzyka, których możemy starać się unikać a mechanizmów możemy się tylko domyślać.

Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest znieczulenie ogólne (czyli narkoza), po znieczuleniu regionalnym (np. podpajęczynównkowym, czyli tzw. w kręgosłup) utraty smaku lub węchu nie opisywano. Być może winne są leki anestetyczne, ale nie wiemy które dokładnie.

Dodatkowo ryzyko utraty węchu zwiększa donosowe użycie niektórych leków, np. ketaminy czy lignokainy, którą w postaci żelu używamy przy wprowadzeniu przez nos sondy żołądkowej. Prawdopodobnie winna jest bezpośrednia interakcja leków z receptorami węchowymi.

Ryzyko utraty smaku zwiększa użycie maski krtaniowej (LMA), zwłaszcza wypełnionej powietrzem pod dużym ciśnieniem i przez dłuższy czas. Być może przyczyną jest ucisk na nerw językowy.

Elterman KG, Mallampati SR, Kaye AD, Urman RD. Postoperative alterations in taste and smell. Anesth Pain Med. 2014 Sep 9;4(4):e18527. doi: 10.5812/aapm.18527. PMID: 25599025; PMCID: PMC4286802.

NOAC a krwawienie

Twój pacjent krwawi, a Ty wypatrzyłeś w jego lekach dabigatran (Pradaxa), rywaroksaban (Xarelto), apikasaban (Eliquis) albo edoksaban (Lixiana). Co teraz?

  1. Sprawdź parametry krzepnięcia. NOAC wydłużają APTT i PT, ale w sposób nieprzewidywalny. Jeśli są wydłużone, wiesz, że pacjent jest pod wpływem leków, ale nie wiesz jak bardzo.
  2. Sprawdź nerki, których wydolność ma największy wpływ na aktywność NOAC
  3. Daruj sobie witaminę K, protaminę i FFP – są nieskuteczne
  4. Spróbuj ustalić dokładną godzinę ostatniej dawki NOAC. Te leki działają krótko i w drobnych krwawieniach najczęściej wystarczy poczekać na spadek ich stężenia w osoczu
  5. Jeżeli koniecznie chcesz odwrócić działanie NOAC, to działa PCC (koncentrat czynników zespołu protrombiny, Octaplex) albo aPCC (aktywowany koncentrat czynników zespołu protrombiny, Feiba)
  6. A, na dabigtran jest specyficzna przeciwciało – idarucizumab (Praxbind), widziałeś to kiedyś na żywo? Ja jeszcze nie.

Zakrzepica w minutę

Wyróżniamy dwa typy żył kończyn. Powierzchowne, widoczne często gołym okiem pod skórą i głębokie, ukryte pomiędzy mięśniami. Mówiąc zakrzepica, mamy na myśli najczęściej zakrzepicę żył głębokich kończyn dolnych, dużo rzadziej górnych.

Krew krzepnąca w żyłach głębokich kończyn sprawia trzy problemy.

Po pierwsze, tu i teraz, blokuje odpływ krwi z kończyny prowadząc do bólu i obrzęku, w skrajnych przypadkach niedokrwienia, martwicy i amputacji.

Po drugie, w dłuższej perspektywie czasu, naczynia mogą zostać uszkodzone, co zaskutkuje przewlekłą niewydolnością żylną, czyli chorobą żył kojarzoną z obrzękami i ciężkością nóg oraz żylakami i owrzodzeniami.

Po trzecie, zakrzep może się urwać i powędrować do naczyń płucnych, gdzie tworzy zator. Objawy zatorowości płucnej zależą od jej rozmiaru. Od brak objawów, przez objawy podobne do zapalenia płuc aż po nagły zgon.

Zakrzepica może dotyczyć także innych żył, na przykład mózgowych, wątrobowych, czy wspomnianych na początku powierzchownych kończyn, ale wtedy objawy typowe są dla konkretnej lokalizacji.

Teoria vs praktyka

Ketamina powoduje ślinotok, co jest realnym, praktycznym problemem, ale na testach króluje puste stwierdzenie, że powoduje “anestezję zdysocjowaną” czy niewiele wnoszące przypuszczenie, że oddziałuje na receptory NMDA dla glutaminianu.

Na ślinotok nieźle działa atropina, która hamuje nerw błędny, co jest wiedzą wysoce przydatną, bo podanie jej na przykład po przeszczepie serca nie zadziała, jako że, takie przeszczepione serce do nerwu błędnego przyczepione nie jest.

Teoria jest ważna, ale wywodzi się z praktyki i powinna pozostać na jej służbie, a w mojej ocenie teoria rozparła się w środowisku naukowym i wyparła praktykę na drugi plan.

Moja rada dla wszystkich edukatorów: każdy najdrobniejszy fakt analizujcie pod kątem praktycznej przydatności. Człowiek nie jest w stanie pomieścić w głowie wszystkich potrzebnych faktów, szkoda więc miejsca na te pozostałe.

A tak przy okazji, wiesz dlaczego nie tylko nie warto, ale też nie wolno podawać atropiny po przeszczepie serca?

Migotanie przedsionków w minutę

W zdrowym sercu przedsionki kurczą się na przemian z komorami. Zarówno przedsionki jak i komory mogą migotać, czyli bardziej drżeć niż się kurczyć. Migotanie komór skutkuje zatrzymaniem krążenia i koniecznością resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Z migotaniem przedsionków można żyć, ale wiążą się z nim dwa problemy.

Po pierwsze, przedsionki nie tylko wspomagają komory w pompowaniu krwi, ale nadają ich skurczom rytm. W migotaniu przedsionków komory kurczą się mniej efektywnie, nieregularnie i często zbyt szybko.

Po drugie, w zakamarkach niepompujących krwi przedsionków gromadzi się i krzepnie krew. Zakrzepy mogą przemieścić się do tętnic i spowodować niedokrwienie różnych narządów, np. mózgu, kończyn czy jelit.