Atropina przeciwwskazana w miastenii?

Podczas regularnego przeglądania leków, których używam na co dzień, napotkałem na miastenię jako przeciwwskazanie do atropiny. Pomyślałem chwilę, no niby antycholinergik, a akurat acetylocholiny osoby z miastenią nie mają w nadmiarze. Poszperałem, ale dowodów na oddziaływanie atropiny na płytkę nerwowo-mięśniową nie znalazłem.

Znalazłem za to informację, że atropina jest wykorzystywana w terapii działań niepożądanych wywoływanych przez agonistów acetylocholiny. No to już robi większy sens.

Jaki z tego wniosek? Ano chyba taki, że najłatwiej zakazać na wszelki wypadek, a my potem mamy lek z milionem martwych przeciwwskazań, których i tak nie przestrzegamy.

Jak zawsze decyduje stan kliniczny konkretnego pacjenta, ale nie zwykłem dawać atropiny, bo ktoś chciał mieć ładniejsze oczy na zdjęciu, tylko kiedy faktycznie tego potrzebował.

Inotropowy dodatni, czyli jaki?

Czasami w opisie leków są słowa, które wydają się być z innego języka. Tropizmy zdecydowanie wymagają wyjaśnienia przy pierwszym zetknięciu.

Leki działające na serce możemy opisać, biorąc pod uwagę jak dokładnie na to serce działają.

Efekt inotropowy dotyczy kurczliwości, chronotropowy – prędkości, batmotropowy – pobudliwości a dromotropowy – przewodzenia.

Np. propranolol działa intotropowo ujemnie, i chronotropowo ujemnie, co oznacza, że będzie zmniejszał kurczliwość i zwalniał akcję serca, ale już naparstnica zadziała inotropowo dodatnio i chronotropowo ujemnie, co oznacza, że zwiększa kurczliwość, ale zmniejsza częstość akcji serca.

Co, jeśli noradrenalina nie działa?

Nawet jeśli przyczyna wstrząsu nie ma nic wspólnego z sercem, możemy się spodziewać jego dysfunkcji, kwasica i niedotlenienie nie robią mu najlepiej.

Jeśli podkręcanie Levonoru nie daje efektu, to zamiast dochodzić do maksymalnych dawek rozważ dołożenie niewielkiej dawki czegoś inotropowego: adrenaliny, dobutaminy albo (no trudno, niech będzie) dopaminy.

Nawet jeśli nie zależy Ci na dalszym przyspieszaniu serca, ale poprawa jego kurczliwości może być właśnie tym, czego pacjent potrzebuje.

Ja bardzo lubię mikrobolusy adrenaliny (10-30ug), które dają szybki efekt i nie wymagają odpalania drugiej pompy, kiedy jeszcze nie masz pewności, czy ten lek zadziała.

Spahn, D.R., Bouillon, B., Cerny, V. et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care 23, 98 (2019). https://doi.org/10.1186/s13054-019-2347-3

Co to jest mleczan Ringera?

Płyn Ringera każdy zna, jednak w wytycznych czasami pojawia się mleczan Ringera. Jaka jest różnica?

Jak sama nazwa wskazuje płyn ten ma dodatek mleczanu, ale nie chodzi tu o kwas mlekowy.

Mowa o mleczanie sodu, którego niedotleniona komórka może użyć jako awaryjnego paliwa, dającego się spalić bez użycia tlenu. To daje teoretyczną przewagę mleczanu Ringera nad innymi krystaloidami w różnego rodzaju wstrząsach, których istotą jest niedotlenienie komórki. Praktycznej przewagi jeszcze nie udowodniono.

Oczywiście nie ma nic za darmo i mleczan Ringera ma swoje wady.

Pierwsza z nich to wpływ na badanie poziomu mleczanów, którego często używamy jako wykładnik kwasicy i ciężkości stanu. Dorzucenie do puli mleczanu sodu sztucznie zawyży odczyt poziomu kwasu mlekowego.

Kolejna ważna wada to nieznaczna hipotoniczność mleczanu Ringera, co czyni go przeciwwskazanym w urazach głowy.

Na koniec zawartość wapnia, sprawiająca, że podanie mlecznu Ringera do jednego drenu z KKCz może spowodować wykrzepienie.

Singh S, Kerndt CC, Davis D. Ringer’s Lactate. [Updated 2022 Jul 6]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500033/

Co to jest hipoglikemia?

Hipoglikemia to spadek poziomu glukozy we krwi poniżej 70mg/dl. Ale uwaga, przy gwałtownym spadku objawy mogą się pojawić już przy 100mg/dl i wtedy też trzeba zadziałać. Jak?

Poratuj człowieka puszką Coli, czyli dużą ilością łatwo wchłanialnego cukru.

Co zrobić w hipoglikemii?

Jeśli chory może przełykać podaj mu 15-20g glukozy (np. puszka Coli ma 35g cukru, to najsłodszy powszechnie dostępny napój jaki znam).

Potem węglowodany złożone, żeby zapobiec nawrotowi.

Glikemię skontroluj po godzinie, ALE jeśli to intensywna insulinoterapia albo pompa to już po 15 minutach (zasada 15-15: 15mg glukozy 15 minut do pomiaru)

Jeśli chory nie może połykać podaj mu 20% glukozę 1ml/kg m.c. (albo 10% 2ml/kg m.c.) następnie rozpocznij wlew 10% glukozy do poprawy klinicznej

Jeśli masz problem z wkłuciem podaj 1 g glukagonu domięśniowo lub podskórnie.

Co z tą solą fizjologiczną?

Chociaż sól fizjologiczna nadal dzielnie trzyma się w wytycznych leczenia kwasicy ketonowej, ja darzę ją coraz mniejszą czułością i zacytuję dzisiaj dwa ważne dokumenty:

W badaniu SMART sól fizjologiczna korelowała z większą śmiertelnością i częstszym uszkodzeniem nerek w porównaniu ze zbilansowanymi krystaloidami u pacjentów na intensywnej terapii.

W Europejskich wytycznych dotyczących postępowania w pourazowym krwawieniu sól fizjologiczna nie jest krystaloidem z wyboru nie tylko z powodu negatywnego wpływu na nerki ale wzrostu ryzyka kwasicy i hiperchloremii.

Czy przyczyna bólu może leżeć poza miejscem jego odczuwania?

Ból barku to często zgłaszany problem po operacjach laparoskopowych, albo biopsji wątroby i wynika on z podrażnienia przepony. Pobudzenie wędruje sobie nerwem przeponowym aż do splotu ramiennego, a stamtąd do barku już blisko

Ból w klatce piersiowej w zawale klasycznie promieniuje do lewej ręki i żuchwy.

W kolce nerkowej do spojenia łonowego, zewnętrznych narządów płciowych czy wewnętrznej powierzchni ud

W ostrym zapaleniu trzustki ból może promieniować z nadbrzusza do pleców

W kolce żółciowej z prawego podżebrza pod prawą łopatkę.