Zakrzepica w minutę

Wyróżniamy dwa typy żył kończyn. Powierzchowne, widoczne często gołym okiem pod skórą i głębokie, ukryte pomiędzy mięśniami. Mówiąc zakrzepica, mamy na myśli najczęściej zakrzepicę żył głębokich kończyn dolnych, dużo rzadziej górnych.

Krew krzepnąca w żyłach głębokich kończyn sprawia trzy problemy.

Po pierwsze, tu i teraz, blokuje odpływ krwi z kończyny prowadząc do bólu i obrzęku, w skrajnych przypadkach niedokrwienia, martwicy i amputacji.

Po drugie, w dłuższej perspektywie czasu, naczynia mogą zostać uszkodzone, co zaskutkuje przewlekłą niewydolnością żylną, czyli chorobą żył kojarzoną z obrzękami i ciężkością nóg oraz żylakami i owrzodzeniami.

Po trzecie, zakrzep może się urwać i powędrować do naczyń płucnych, gdzie tworzy zator. Objawy zatorowości płucnej zależą od jej rozmiaru. Od brak objawów, przez objawy podobne do zapalenia płuc aż po nagły zgon.

Zakrzepica może dotyczyć także innych żył, na przykład mózgowych, wątrobowych, czy wspomnianych na początku powierzchownych kończyn, ale wtedy objawy typowe są dla konkretnej lokalizacji.

Teoria vs praktyka

Ketamina powoduje ślinotok, co jest realnym, praktycznym problemem, ale na testach króluje puste stwierdzenie, że powoduje “anestezję zdysocjowaną” czy niewiele wnoszące przypuszczenie, że oddziałuje na receptory NMDA dla glutaminianu.

Na ślinotok nieźle działa atropina, która hamuje nerw błędny, co jest wiedzą wysoce przydatną, bo podanie jej na przykład po przeszczepie serca nie zadziała, jako że, takie przeszczepione serce do nerwu błędnego przyczepione nie jest.

Teoria jest ważna, ale wywodzi się z praktyki i powinna pozostać na jej służbie, a w mojej ocenie teoria rozparła się w środowisku naukowym i wyparła praktykę na drugi plan.

Moja rada dla wszystkich edukatorów: każdy najdrobniejszy fakt analizujcie pod kątem praktycznej przydatności. Człowiek nie jest w stanie pomieścić w głowie wszystkich potrzebnych faktów, szkoda więc miejsca na te pozostałe.

A tak przy okazji, wiesz dlaczego nie tylko nie warto, ale też nie wolno podawać atropiny po przeszczepie serca?

Migotanie przedsionków w minutę

W zdrowym sercu przedsionki kurczą się na przemian z komorami. Zarówno przedsionki jak i komory mogą migotać, czyli bardziej drżeć niż się kurczyć. Migotanie komór skutkuje zatrzymaniem krążenia i koniecznością resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Z migotaniem przedsionków można żyć, ale wiążą się z nim dwa problemy.

Po pierwsze, przedsionki nie tylko wspomagają komory w pompowaniu krwi, ale nadają ich skurczom rytm. W migotaniu przedsionków komory kurczą się mniej efektywnie, nieregularnie i często zbyt szybko.

Po drugie, w zakamarkach niepompujących krwi przedsionków gromadzi się i krzepnie krew. Zakrzepy mogą przemieścić się do tętnic i spowodować niedokrwienie różnych narządów, np. mózgu, kończyn czy jelit.

Ketamina

Ketamina jest lekiem unikalnym

W małych dawkach (10-30mg) działa przeciwbólowo w mechanizmie innym niż cała reszta analgetyków, co czyni ją przydatną w leczeniu bólu opornego na konwencjonalną terapię.

Większe dawki zaczynają powoli zabierać świadomość, ale nie zamykają oczu, powodując za to oczopląs.

Cenimy w ketaminie niewielki wpływ na oddech i krążenie, nie lubimy wzrostu produkcji śliny i ryzyka koszmarów.

Wstrząs anafilaktyczny: postępowanie

Tlen w przepływie 15l/min: bo wstrząs to z definicji niedobór tlenu

Płyny: którykolwiek płyn byle szybko

Adrenalina 0,5 mg, w przednioboczną powierzchnię uda, domięśniowo, ALE jak masz wkłucie dożylne i “doświadczenie z dożylnym podawanie adrenaliny” to możesz dawać dożylne mikrobolusy po 0,02-0,05mg

Sterydy i klemastyna: daj, ale nie ma pośpiechu, nie wiadomo jak szybko to zadziała

Źródło: European Resuscitation Council Guidelines 2021.

Czy ma sens drukowanie oświadczenia woli, że chcemy być po śmierci dawcami narządów?

Czy ktoś sprawdza nasze dokumenty i bierze to pod uwagę?

Nie wyobrażam sobie sytuacji, w której ktokolwiek z personelu medycznego szpera w portfelu pacjenta w poszukiwaniu oświadczenia woli. Wyobrażam sobie za to rodzinę pacjenta, która jest bardzo niechętna pobraniu narządów od zmarłego i naciska na personel aby tego nie robić.

Teoretycznie żadne prawo w Polsce nie oddaje takiej decyzji rodzinie, ale temat jest jeszcze na tyle kontrowersyjny, że medycy starają się tego nie robić wbrew rodzinie.

Jeśli zależy Ci, aby po śmierci Twoje narządy uratowały życie komuś innemu, rozmawiaj o tym z bliskimi otwarcie. W ten sposób, w obliczu tragedii, nikt nie będzie miał wątpliwości jaka była Twoja wola.

Atropina w premedykacji przez znieczuleniem

Atropina przyspiesza akcję serca i zmniejsza wydzielanie śliny i obie te własności chętnie wykorzystujemy w anestezjologii. Zarówno spadek akcji serca (np. po lekach usypiających albo odruchowy) jak i nadmierne ślinienie (np. po ketaminie albo odruchowe) wydaje mi się być częstszym problem u dzieci, dlatego właśnie przed znieczuleniami pediatrycznymi atropinę spotkamy częściej. Powolne podanie nie jest konieczne, można ją podać w szybkim wstrzyknięciu dożylnym rozcieńczoną tylko tyle, żeby ułatwić dawkowanie. Atropinę spotyka się też jako składnik syropów podawanych dzieciom przez znieczuleniem.

Co, jeśli w anafilaksji podam 1 mg adrenaliny zamiast 0,5 mg?

Wstrząs anafilaktyczny jest rzadki. A więc o skuteczności jego leczenia wiemy mało. Nawet dowody na użycie adrenaliny są słabe, nie mówiąc o skutecznej dawce. Najnowsze wytyczne europejskie mówią już o dawce co najmniej 0,3mg, a nie 0,5mg, co oznacza, że nikt do końca nie wie, ile tej adrenaliny dać. Im więcej damy adrenaliny, tym większa szansa na skuteczną interwencję ale większe ryzyko działań niepożądanych np. zaburzeń rytmu. Jak taka podwojona dawka zadziała, zależy od tego konkretnego pacjenta, głębokości wstrząsu czy chorób towarzyszących. Do tego wpisu zainspirowało mnie pytanie z TikToka, ale stwierdziłem, że temat jest wart poruszenia też na blogu i w newsletterze. Całe wytyczne poniżej:

Muraro A, Worm M, Alviani C, Cardona V, DunnGalvin A, Garvey LH, Riggioni C, de Silva D, Angier E, Arasi S, Bellou A, Beyer K, Bijlhout D, Bilò MB, Bindslev-Jensen C, Brockow K, Fernandez-Rivas M, Halken S, Jensen B, Khaleva E, Michaelis LJ, Oude Elberink HNG, Regent L, Sanchez A, Vlieg-Boerstra BJ, Roberts G; European Academy of Allergy and Clinical Immunology, Food Allergy, Anaphylaxis Guidelines Group. EAACI guidelines: Anaphylaxis (2021 update). Allergy. 2022 Feb;77(2):357-377. doi: 10.1111/all.15032. Epub 2021 Sep 1. PMID: 34343358.

Zatrucie opioidami: absolutne podstawy

Jeżeli Twój pacjent jest nieprzytomny, oddycha powoli i płytko a jego źrenice są bardzo wąskie, możesz podejrzewać zatrucie opioidami takimi jak morfina, heroina, fentanyl czy buprenorfina.

Jak zawsze pamiętaj o podstawowych parametrach życiowych: zbadaj i zatroszcz się o dobrą saturację, tętno i ciśnienie. Nie zapomnij o temperaturze, bo hipotermia to częste powikłanie przedawkowania opoidów.

Obejrzyj dokładnie całą skórę w poszukiwaniu plastra z popularnymi teraz opoiodami w formie przezskórnej. Jak znajdziesz to oczywiście zdejmij.

Odtrutką na zatrucie opioidami jest nalokson.

Jak dawkować nalokson?

W ampułce jest 0,4mg, ale ile tego dać? Ponoć dawkowanie jest “empiryczne” co oznacza “jak kto woli”, ale znalazłem też całkiem zgrabny algorytm. Może nie zamierzam się do niego stosować w 100%, ale dobrze mieć jakiś punkt odniesienia:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3739053/figure/F3/

A tu pełny artykuł:

Boyer EW. Management of opioid analgesic overdose. N Engl J Med. 2012 Jul 12;367(2):146-55. doi: 10.1056/NEJMra1202561. PMID: 22784117; PMCID: PMC3739053.