admin

Nalokson: dawać czy nie?

Do tej pory byłem zdania, że lepiej kontrolować drogi oddechowe, niż dokładać odtrutkę, która nie dość, że działa krócej niż opioidy, to jeszcze może mieć własne działania niepożądane. Zdałem sobie jednak sprawę, że nie opieram się na faktach, tylko własnych preferencjach. A fakty są takie, że nie znalazłem żadnych dowodów na działania niepożądane naloksonu (a obrzęk płuc to raczej od samych opioidów niż od naloksonu), za to znam całkiem sporo powikłań intubacji i wentylacji mechanicznej. Na dzień dzisiejszy mówię więc: raczej dawać. A Ty?

Boyer EW. Management of opioid analgesic overdose. N Engl J Med. 2012 Jul 12;367(2):146-55. doi: 10.1056/NEJMra1202561. PMID: 22784117; PMCID: PMC3739053.

Co przetoczyć pacjentowi z krwawieniem?

Nic dziwnego, że warunkach bojowych używana jest krew pełna, oszczędza to mnóstwo problemów. W zwykłym szpitalu musimy dać wszystko osobno:

Krystaloidy – zwykłe kroplówki jak roztwór Ringera czy Optilyte są szybko dostępne i pozwalają utrzymać ciśnienie tętnicze i przepływ przez narządy

Koncentrat krwinek czerwonych (KKCZ) – czerwone krwinki niosą tlen, bez tego serce będzie pompować samą wodę

Osocze świeżo mrożone (FFP, fresh frozen plasma) – pacjent traci i zużywa czynniki krzepnięcia, które ten preparat zawiera

Koncentrat krwinek płytkowych (KKP) – jeszcze jeden ważny element krzepnięcia, którego nie znajdziemy w żadnym z poprzednich preparatów

Jaki jon jest najważniejszy w krwawieniu?

Może pamiętasz, że masywne przetoczenia zmniejszają poziom wapnia z powodu obecności cytrynianu w KKCz. Ale skoro wapń jest jednym z czynników krzepnięcia, to będzie zużywał się tak samo jak inne czynniki podczas masywnego krwawienia.

Mierz wapń i pilnuj jego poziomu u pacjentów urazowych, bo to łatwy i tani do zmierzenia czynnik krzepnięcia.

Czy Exacyl (kwas traneksamowy) działa?

Wielu doświadczonych medyków używa leków, które teoretycznie powinny zadziałać, ale nie ma dowodów na ich skuteczność. Czy kwas traneksamowy faktycznie zmniejsza krwawienie?

Badanie CRASH-2 udowodniło przydatność tego leku w hamowaniu krwawienia, za to nie potwierdziło obaw o wzrost ryzyka zakrzepowo-zatorowego.

Jedne z wytycznych postępowania w pourazowym krwotoku zalecają podanie na początek 1g kwasu traneksamowego przez 10 min, w ciągu 3 godzin od wystąpienia urazu.

CRASH-2 trial collaborators, Shakur H, Roberts I, Bautista R, Caballero J, Coats T, Dewan Y, El-Sayed H, Gogichaishvili T, Gupta S, Herrera J, Hunt B, Iribhogbe P, Izurieta M, Khamis H, Komolafe E, Marrero MA, Mejía-Mantilla J, Miranda J, Morales C, Olaomi O, Olldashi F, Perel P, Peto R, Ramana PV, Ravi RR, Yutthakasemsunt S. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2010 Jul 3;376(9734):23-32. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60835-5. Epub 2010 Jun 14. PMID: 20554319.

Rossaint, R., Bouillon, B., Cerny, V. et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care 20, 100 (2016). https://doi.org/10.1186/s13054-016-1265-x

Co to jest atropina?

Atropina to jeden z najpopularniejszych leków, który przyspiesza akcję serca i zmniejsza wydzielanie śliny, więc używamy go w leczeniu bradykardii (zbyt wolnej akcji serca) i celem ograniczenia wydzielania śliny na przykład w trakcie znieczulenia ogólnego.

Czy atropina jest groźna?

Mroczna historia tego leku i trupia czaszka na kroplach do oczu z atropiną kazałyby podejrzewać, że lek ten może zabić. Jest tak w istocie, ale jak mawiał Paracelsus Dosis facit venenum. Dawki podane w wytycznych czyli łącznie do 3mg iv w przypadku opornej bradykardii raczej nie zabiją pacjenta.

Być może przytrafi mu się część objawów z mnemotechniki, którą raczą na studiach, czyli czerwony jak burak, suchy jak pieprz, ślepy jak kret, gorący jak piec, niespokojny jak tygrys.

No dobrze, zaczerwienienie powłok, suchość śluzówek, zaburzenia widzenia, podwyższona tempetatura i pobudzenie wyglądają spektakularnie, ale jak ta słynna atropina zabija?

Okazuje się, że tak jak w przypadku nadczynności tarczycy agitacja przechodzi w zaburzenia świadomości a następnie w śpiączkę i to zwykła niewydolność oddechowa jest głównym zagrożeniem.

A więc w przypadku zatrucia atropiną odtrutka w postaci fizostygminy albo neostygminy się przyda, ale jak zawsze pamiętaj o podstawach, w tym przypadku o drożności dróg oddechowych i ewentualnej wentylacji.

McLendon K, Preuss CV. Atropine. [Updated 2022 Mar 13]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470551/

Atropina przeciwwskazana w miastenii?

Podczas regularnego przeglądania leków, których używam na co dzień, napotkałem na miastenię jako przeciwwskazanie do atropiny. Pomyślałem chwilę, no niby antycholinergik, a akurat acetylocholiny osoby z miastenią nie mają w nadmiarze. Poszperałem, ale dowodów na oddziaływanie atropiny na płytkę nerwowo-mięśniową nie znalazłem.

Znalazłem za to informację, że atropina jest wykorzystywana w terapii działań niepożądanych wywoływanych przez agonistów acetylocholiny. No to już robi większy sens.

Jaki z tego wniosek? Ano chyba taki, że najłatwiej zakazać na wszelki wypadek, a my potem mamy lek z milionem martwych przeciwwskazań, których i tak nie przestrzegamy.

Jak zawsze decyduje stan kliniczny konkretnego pacjenta, ale nie zwykłem dawać atropiny, bo ktoś chciał mieć ładniejsze oczy na zdjęciu, tylko kiedy faktycznie tego potrzebował.

Inotropowy dodatni, czyli jaki?

Czasami w opisie leków są słowa, które wydają się być z innego języka. Tropizmy zdecydowanie wymagają wyjaśnienia przy pierwszym zetknięciu.

Leki działające na serce możemy opisać, biorąc pod uwagę jak dokładnie na to serce działają.

Efekt inotropowy dotyczy kurczliwości, chronotropowy – prędkości, batmotropowy – pobudliwości a dromotropowy – przewodzenia.

Np. propranolol działa intotropowo ujemnie, i chronotropowo ujemnie, co oznacza, że będzie zmniejszał kurczliwość i zwalniał akcję serca, ale już naparstnica zadziała inotropowo dodatnio i chronotropowo ujemnie, co oznacza, że zwiększa kurczliwość, ale zmniejsza częstość akcji serca.

Co, jeśli noradrenalina nie działa?

Nawet jeśli przyczyna wstrząsu nie ma nic wspólnego z sercem, możemy się spodziewać jego dysfunkcji, kwasica i niedotlenienie nie robią mu najlepiej.

Jeśli podkręcanie Levonoru nie daje efektu, to zamiast dochodzić do maksymalnych dawek rozważ dołożenie niewielkiej dawki czegoś inotropowego: adrenaliny, dobutaminy albo (no trudno, niech będzie) dopaminy.

Nawet jeśli nie zależy Ci na dalszym przyspieszaniu serca, ale poprawa jego kurczliwości może być właśnie tym, czego pacjent potrzebuje.

Ja bardzo lubię mikrobolusy adrenaliny (10-30ug), które dają szybki efekt i nie wymagają odpalania drugiej pompy, kiedy jeszcze nie masz pewności, czy ten lek zadziała.

Spahn, D.R., Bouillon, B., Cerny, V. et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care 23, 98 (2019). https://doi.org/10.1186/s13054-019-2347-3

Co to jest mleczan Ringera?

Płyn Ringera każdy zna, jednak w wytycznych czasami pojawia się mleczan Ringera. Jaka jest różnica?

Jak sama nazwa wskazuje płyn ten ma dodatek mleczanu, ale nie chodzi tu o kwas mlekowy.

Mowa o mleczanie sodu, którego niedotleniona komórka może użyć jako awaryjnego paliwa, dającego się spalić bez użycia tlenu. To daje teoretyczną przewagę mleczanu Ringera nad innymi krystaloidami w różnego rodzaju wstrząsach, których istotą jest niedotlenienie komórki. Praktycznej przewagi jeszcze nie udowodniono.

Oczywiście nie ma nic za darmo i mleczan Ringera ma swoje wady.

Pierwsza z nich to wpływ na badanie poziomu mleczanów, którego często używamy jako wykładnik kwasicy i ciężkości stanu. Dorzucenie do puli mleczanu sodu sztucznie zawyży odczyt poziomu kwasu mlekowego.

Kolejna ważna wada to nieznaczna hipotoniczność mleczanu Ringera, co czyni go przeciwwskazanym w urazach głowy.

Na koniec zawartość wapnia, sprawiająca, że podanie mlecznu Ringera do jednego drenu z KKCz może spowodować wykrzepienie.

Singh S, Kerndt CC, Davis D. Ringer’s Lactate. [Updated 2022 Jul 6]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500033/