admin

Atropina w premedykacji przez znieczuleniem

Atropina przyspiesza akcję serca i zmniejsza wydzielanie śliny i obie te własności chętnie wykorzystujemy w anestezjologii. Zarówno spadek akcji serca (np. po lekach usypiających albo odruchowy) jak i nadmierne ślinienie (np. po ketaminie albo odruchowe) wydaje mi się być częstszym problem u dzieci, dlatego właśnie przed znieczuleniami pediatrycznymi atropinę spotkamy częściej. Powolne podanie nie jest konieczne, można ją podać w szybkim wstrzyknięciu dożylnym rozcieńczoną tylko tyle, żeby ułatwić dawkowanie. Atropinę spotyka się też jako składnik syropów podawanych dzieciom przez znieczuleniem.

Co, jeśli w anafilaksji podam 1 mg adrenaliny zamiast 0,5 mg?

Wstrząs anafilaktyczny jest rzadki. A więc o skuteczności jego leczenia wiemy mało. Nawet dowody na użycie adrenaliny są słabe, nie mówiąc o skutecznej dawce. Najnowsze wytyczne europejskie mówią już o dawce co najmniej 0,3mg, a nie 0,5mg, co oznacza, że nikt do końca nie wie, ile tej adrenaliny dać. Im więcej damy adrenaliny, tym większa szansa na skuteczną interwencję ale większe ryzyko działań niepożądanych np. zaburzeń rytmu. Jak taka podwojona dawka zadziała, zależy od tego konkretnego pacjenta, głębokości wstrząsu czy chorób towarzyszących. Do tego wpisu zainspirowało mnie pytanie z TikToka, ale stwierdziłem, że temat jest wart poruszenia też na blogu i w newsletterze. Całe wytyczne poniżej:

Muraro A, Worm M, Alviani C, Cardona V, DunnGalvin A, Garvey LH, Riggioni C, de Silva D, Angier E, Arasi S, Bellou A, Beyer K, Bijlhout D, Bilò MB, Bindslev-Jensen C, Brockow K, Fernandez-Rivas M, Halken S, Jensen B, Khaleva E, Michaelis LJ, Oude Elberink HNG, Regent L, Sanchez A, Vlieg-Boerstra BJ, Roberts G; European Academy of Allergy and Clinical Immunology, Food Allergy, Anaphylaxis Guidelines Group. EAACI guidelines: Anaphylaxis (2021 update). Allergy. 2022 Feb;77(2):357-377. doi: 10.1111/all.15032. Epub 2021 Sep 1. PMID: 34343358.

Zatrucie opioidami: absolutne podstawy

Jeżeli Twój pacjent jest nieprzytomny, oddycha powoli i płytko a jego źrenice są bardzo wąskie, możesz podejrzewać zatrucie opioidami takimi jak morfina, heroina, fentanyl czy buprenorfina.

Jak zawsze pamiętaj o podstawowych parametrach życiowych: zbadaj i zatroszcz się o dobrą saturację, tętno i ciśnienie. Nie zapomnij o temperaturze, bo hipotermia to częste powikłanie przedawkowania opoidów.

Obejrzyj dokładnie całą skórę w poszukiwaniu plastra z popularnymi teraz opoiodami w formie przezskórnej. Jak znajdziesz to oczywiście zdejmij.

Odtrutką na zatrucie opioidami jest nalokson.

Jak dawkować nalokson?

W ampułce jest 0,4mg, ale ile tego dać? Ponoć dawkowanie jest “empiryczne” co oznacza “jak kto woli”, ale znalazłem też całkiem zgrabny algorytm. Może nie zamierzam się do niego stosować w 100%, ale dobrze mieć jakiś punkt odniesienia:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3739053/figure/F3/

A tu pełny artykuł:

Boyer EW. Management of opioid analgesic overdose. N Engl J Med. 2012 Jul 12;367(2):146-55. doi: 10.1056/NEJMra1202561. PMID: 22784117; PMCID: PMC3739053.

Nalokson: dawać czy nie?

Do tej pory byłem zdania, że lepiej kontrolować drogi oddechowe, niż dokładać odtrutkę, która nie dość, że działa krócej niż opioidy, to jeszcze może mieć własne działania niepożądane. Zdałem sobie jednak sprawę, że nie opieram się na faktach, tylko własnych preferencjach. A fakty są takie, że nie znalazłem żadnych dowodów na działania niepożądane naloksonu (a obrzęk płuc to raczej od samych opioidów niż od naloksonu), za to znam całkiem sporo powikłań intubacji i wentylacji mechanicznej. Na dzień dzisiejszy mówię więc: raczej dawać. A Ty?

Boyer EW. Management of opioid analgesic overdose. N Engl J Med. 2012 Jul 12;367(2):146-55. doi: 10.1056/NEJMra1202561. PMID: 22784117; PMCID: PMC3739053.

Co przetoczyć pacjentowi z krwawieniem?

Nic dziwnego, że warunkach bojowych używana jest krew pełna, oszczędza to mnóstwo problemów. W zwykłym szpitalu musimy dać wszystko osobno:

Krystaloidy – zwykłe kroplówki jak roztwór Ringera czy Optilyte są szybko dostępne i pozwalają utrzymać ciśnienie tętnicze i przepływ przez narządy

Koncentrat krwinek czerwonych (KKCZ) – czerwone krwinki niosą tlen, bez tego serce będzie pompować samą wodę

Osocze świeżo mrożone (FFP, fresh frozen plasma) – pacjent traci i zużywa czynniki krzepnięcia, które ten preparat zawiera

Koncentrat krwinek płytkowych (KKP) – jeszcze jeden ważny element krzepnięcia, którego nie znajdziemy w żadnym z poprzednich preparatów

Jaki jon jest najważniejszy w krwawieniu?

Może pamiętasz, że masywne przetoczenia zmniejszają poziom wapnia z powodu obecności cytrynianu w KKCz. Ale skoro wapń jest jednym z czynników krzepnięcia, to będzie zużywał się tak samo jak inne czynniki podczas masywnego krwawienia.

Mierz wapń i pilnuj jego poziomu u pacjentów urazowych, bo to łatwy i tani do zmierzenia czynnik krzepnięcia.

Czy Exacyl (kwas traneksamowy) działa?

Wielu doświadczonych medyków używa leków, które teoretycznie powinny zadziałać, ale nie ma dowodów na ich skuteczność. Czy kwas traneksamowy faktycznie zmniejsza krwawienie?

Badanie CRASH-2 udowodniło przydatność tego leku w hamowaniu krwawienia, za to nie potwierdziło obaw o wzrost ryzyka zakrzepowo-zatorowego.

Jedne z wytycznych postępowania w pourazowym krwotoku zalecają podanie na początek 1g kwasu traneksamowego przez 10 min, w ciągu 3 godzin od wystąpienia urazu.

CRASH-2 trial collaborators, Shakur H, Roberts I, Bautista R, Caballero J, Coats T, Dewan Y, El-Sayed H, Gogichaishvili T, Gupta S, Herrera J, Hunt B, Iribhogbe P, Izurieta M, Khamis H, Komolafe E, Marrero MA, Mejía-Mantilla J, Miranda J, Morales C, Olaomi O, Olldashi F, Perel P, Peto R, Ramana PV, Ravi RR, Yutthakasemsunt S. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2010 Jul 3;376(9734):23-32. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60835-5. Epub 2010 Jun 14. PMID: 20554319.

Rossaint, R., Bouillon, B., Cerny, V. et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care 20, 100 (2016). https://doi.org/10.1186/s13054-016-1265-x

Co to jest atropina?

Atropina to jeden z najpopularniejszych leków, który przyspiesza akcję serca i zmniejsza wydzielanie śliny, więc używamy go w leczeniu bradykardii (zbyt wolnej akcji serca) i celem ograniczenia wydzielania śliny na przykład w trakcie znieczulenia ogólnego.

Czy atropina jest groźna?

Mroczna historia tego leku i trupia czaszka na kroplach do oczu z atropiną kazałyby podejrzewać, że lek ten może zabić. Jest tak w istocie, ale jak mawiał Paracelsus Dosis facit venenum. Dawki podane w wytycznych czyli łącznie do 3mg iv w przypadku opornej bradykardii raczej nie zabiją pacjenta.

Być może przytrafi mu się część objawów z mnemotechniki, którą raczą na studiach, czyli czerwony jak burak, suchy jak pieprz, ślepy jak kret, gorący jak piec, niespokojny jak tygrys.

No dobrze, zaczerwienienie powłok, suchość śluzówek, zaburzenia widzenia, podwyższona tempetatura i pobudzenie wyglądają spektakularnie, ale jak ta słynna atropina zabija?

Okazuje się, że tak jak w przypadku nadczynności tarczycy agitacja przechodzi w zaburzenia świadomości a następnie w śpiączkę i to zwykła niewydolność oddechowa jest głównym zagrożeniem.

A więc w przypadku zatrucia atropiną odtrutka w postaci fizostygminy albo neostygminy się przyda, ale jak zawsze pamiętaj o podstawach, w tym przypadku o drożności dróg oddechowych i ewentualnej wentylacji.

McLendon K, Preuss CV. Atropine. [Updated 2022 Mar 13]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470551/