admin

Ketamina

Ketamina jest lekiem unikalnym

W małych dawkach (10-30mg) działa przeciwbólowo w mechanizmie innym niż cała reszta analgetyków, co czyni ją przydatną w leczeniu bólu opornego na konwencjonalną terapię.

Większe dawki zaczynają powoli zabierać świadomość, ale nie zamykają oczu, powodując za to oczopląs.

Cenimy w ketaminie niewielki wpływ na oddech i krążenie, nie lubimy wzrostu produkcji śliny i ryzyka koszmarów.

Wstrząs anafilaktyczny: postępowanie

Tlen w przepływie 15l/min: bo wstrząs to z definicji niedobór tlenu

Płyny: którykolwiek płyn byle szybko

Adrenalina 0,5 mg, w przednioboczną powierzchnię uda, domięśniowo, ALE jak masz wkłucie dożylne i “doświadczenie z dożylnym podawanie adrenaliny” to możesz dawać dożylne mikrobolusy po 0,02-0,05mg

Sterydy i klemastyna: daj, ale nie ma pośpiechu, nie wiadomo jak szybko to zadziała

Źródło: European Resuscitation Council Guidelines 2021.

Czy ma sens drukowanie oświadczenia woli, że chcemy być po śmierci dawcami narządów?

Czy ktoś sprawdza nasze dokumenty i bierze to pod uwagę?

Nie wyobrażam sobie sytuacji, w której ktokolwiek z personelu medycznego szpera w portfelu pacjenta w poszukiwaniu oświadczenia woli. Wyobrażam sobie za to rodzinę pacjenta, która jest bardzo niechętna pobraniu narządów od zmarłego i naciska na personel aby tego nie robić.

Teoretycznie żadne prawo w Polsce nie oddaje takiej decyzji rodzinie, ale temat jest jeszcze na tyle kontrowersyjny, że medycy starają się tego nie robić wbrew rodzinie.

Jeśli zależy Ci, aby po śmierci Twoje narządy uratowały życie komuś innemu, rozmawiaj o tym z bliskimi otwarcie. W ten sposób, w obliczu tragedii, nikt nie będzie miał wątpliwości jaka była Twoja wola.

Atropina w premedykacji przez znieczuleniem

Atropina przyspiesza akcję serca i zmniejsza wydzielanie śliny i obie te własności chętnie wykorzystujemy w anestezjologii. Zarówno spadek akcji serca (np. po lekach usypiających albo odruchowy) jak i nadmierne ślinienie (np. po ketaminie albo odruchowe) wydaje mi się być częstszym problem u dzieci, dlatego właśnie przed znieczuleniami pediatrycznymi atropinę spotkamy częściej. Powolne podanie nie jest konieczne, można ją podać w szybkim wstrzyknięciu dożylnym rozcieńczoną tylko tyle, żeby ułatwić dawkowanie. Atropinę spotyka się też jako składnik syropów podawanych dzieciom przez znieczuleniem.

Co, jeśli w anafilaksji podam 1 mg adrenaliny zamiast 0,5 mg?

Wstrząs anafilaktyczny jest rzadki. A więc o skuteczności jego leczenia wiemy mało. Nawet dowody na użycie adrenaliny są słabe, nie mówiąc o skutecznej dawce. Najnowsze wytyczne europejskie mówią już o dawce co najmniej 0,3mg, a nie 0,5mg, co oznacza, że nikt do końca nie wie, ile tej adrenaliny dać. Im więcej damy adrenaliny, tym większa szansa na skuteczną interwencję ale większe ryzyko działań niepożądanych np. zaburzeń rytmu. Jak taka podwojona dawka zadziała, zależy od tego konkretnego pacjenta, głębokości wstrząsu czy chorób towarzyszących. Do tego wpisu zainspirowało mnie pytanie z TikToka, ale stwierdziłem, że temat jest wart poruszenia też na blogu i w newsletterze. Całe wytyczne poniżej:

Muraro A, Worm M, Alviani C, Cardona V, DunnGalvin A, Garvey LH, Riggioni C, de Silva D, Angier E, Arasi S, Bellou A, Beyer K, Bijlhout D, Bilò MB, Bindslev-Jensen C, Brockow K, Fernandez-Rivas M, Halken S, Jensen B, Khaleva E, Michaelis LJ, Oude Elberink HNG, Regent L, Sanchez A, Vlieg-Boerstra BJ, Roberts G; European Academy of Allergy and Clinical Immunology, Food Allergy, Anaphylaxis Guidelines Group. EAACI guidelines: Anaphylaxis (2021 update). Allergy. 2022 Feb;77(2):357-377. doi: 10.1111/all.15032. Epub 2021 Sep 1. PMID: 34343358.

Zatrucie opioidami: absolutne podstawy

Jeżeli Twój pacjent jest nieprzytomny, oddycha powoli i płytko a jego źrenice są bardzo wąskie, możesz podejrzewać zatrucie opioidami takimi jak morfina, heroina, fentanyl czy buprenorfina.

Jak zawsze pamiętaj o podstawowych parametrach życiowych: zbadaj i zatroszcz się o dobrą saturację, tętno i ciśnienie. Nie zapomnij o temperaturze, bo hipotermia to częste powikłanie przedawkowania opoidów.

Obejrzyj dokładnie całą skórę w poszukiwaniu plastra z popularnymi teraz opoiodami w formie przezskórnej. Jak znajdziesz to oczywiście zdejmij.

Odtrutką na zatrucie opioidami jest nalokson.

Jak dawkować nalokson?

W ampułce jest 0,4mg, ale ile tego dać? Ponoć dawkowanie jest “empiryczne” co oznacza “jak kto woli”, ale znalazłem też całkiem zgrabny algorytm. Może nie zamierzam się do niego stosować w 100%, ale dobrze mieć jakiś punkt odniesienia:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3739053/figure/F3/

A tu pełny artykuł:

Boyer EW. Management of opioid analgesic overdose. N Engl J Med. 2012 Jul 12;367(2):146-55. doi: 10.1056/NEJMra1202561. PMID: 22784117; PMCID: PMC3739053.

Nalokson: dawać czy nie?

Do tej pory byłem zdania, że lepiej kontrolować drogi oddechowe, niż dokładać odtrutkę, która nie dość, że działa krócej niż opioidy, to jeszcze może mieć własne działania niepożądane. Zdałem sobie jednak sprawę, że nie opieram się na faktach, tylko własnych preferencjach. A fakty są takie, że nie znalazłem żadnych dowodów na działania niepożądane naloksonu (a obrzęk płuc to raczej od samych opioidów niż od naloksonu), za to znam całkiem sporo powikłań intubacji i wentylacji mechanicznej. Na dzień dzisiejszy mówię więc: raczej dawać. A Ty?

Boyer EW. Management of opioid analgesic overdose. N Engl J Med. 2012 Jul 12;367(2):146-55. doi: 10.1056/NEJMra1202561. PMID: 22784117; PMCID: PMC3739053.

Co przetoczyć pacjentowi z krwawieniem?

Nic dziwnego, że warunkach bojowych używana jest krew pełna, oszczędza to mnóstwo problemów. W zwykłym szpitalu musimy dać wszystko osobno:

Krystaloidy – zwykłe kroplówki jak roztwór Ringera czy Optilyte są szybko dostępne i pozwalają utrzymać ciśnienie tętnicze i przepływ przez narządy

Koncentrat krwinek czerwonych (KKCZ) – czerwone krwinki niosą tlen, bez tego serce będzie pompować samą wodę

Osocze świeżo mrożone (FFP, fresh frozen plasma) – pacjent traci i zużywa czynniki krzepnięcia, które ten preparat zawiera

Koncentrat krwinek płytkowych (KKP) – jeszcze jeden ważny element krzepnięcia, którego nie znajdziemy w żadnym z poprzednich preparatów

Jaki jon jest najważniejszy w krwawieniu?

Może pamiętasz, że masywne przetoczenia zmniejszają poziom wapnia z powodu obecności cytrynianu w KKCz. Ale skoro wapń jest jednym z czynników krzepnięcia, to będzie zużywał się tak samo jak inne czynniki podczas masywnego krwawienia.

Mierz wapń i pilnuj jego poziomu u pacjentów urazowych, bo to łatwy i tani do zmierzenia czynnik krzepnięcia.