Krzysztof Wernicki

Lekarski Egzamin Końcowy. Baza pytań. Choroby wewnętrzne.

Pytanie nr 1
Kobieta lat 52, przyjmuje doustne preparaty żelaza z powodu nieznacznej
niedokrwistości mikrocytarnej – zgłasza obfite miesiączki. Dodatkowo lekarz zalecił
wykonanie trzykrotne testu gwajakolowego na obecność krwi utajonej w kale – wyniki
dodatnie. U tej pacjentki należy w pierwszej kolejności:
A. wykonać kolonoskopię.
B. powtórzyć test po odstawieniu preparatów żelaza.
C. wyeliminować chorobę trzewną.
D. zalecić dietę z eliminacją dużych dawek witaminy C i powtórzyć badanie.
E. uzależnić decyzję od objawów ze strony przewodu pokarmowego.

To trudne pytanie i jednocześnie bardzo praktyczne. Może dlatego właśnie trudne. Ale od początku.

Pacjentka ma anemię mikrocytarną, która pasuje nam do obfitych miesiączek, ale nie chcemy przegapić innej przyczyny. Lekarz zlecił wykonanie testu na obecność krwi utajonej w stolcu, ale w Szczekliku przeczytamy, że jest to badanie niezalecane ze względu na małą czułość i swoistość. No ale, zlecił, trudno, mleko się wylało, coś z tym fantem trzeba zrobić. W dodatku wyszło dodatnie.

Dodatkowo gmatwa sprawę fakt, że badanie, mimo że przestarzałe, ma udowodniony pozytywny wpływ na wykrywalność raka jelita grubego. Moim prywatnym zdaniem mechanizm tego wpływu jest taki, że łatwiej kogoś namówić na wstępny, mniej inwazyjny screening, a potem jak wyjdzie dodatni zaproponować kolonoskopię, niż od razu się człowiekowi z rurą narzucać.

Ale wróćmy do naszej pacjentki. Są dwie drogi postępowania. Albo powtórzyć to badanie tak jak trzeba, albo je olać i podejść do diagnostyki zgodnie z wytycznymi. Co to znaczy powtórzyć tak jak trzeba? To znaczy odstawić to wszystko, co może zaburzać wyniki badania na krew utajoną w kale.

Fałszywie-dodatnie wyniki mogą powodować leki zmniejszające krzepliwość (kwas acetylosalicylowy, heparyna, warfaryna, klopidogrel, NLPZ) oraz SSRI i należy je odstawić na 7 dni przed badaniem.

Natomiast 3 dni przed badaniem należy odstawić pokarmy mogące dawać wyniki fałszywie dodatnie: czerwone i surowe mięso, surowe owoce i warzywa (zwłaszcza korzeń chrzanu, czerwona rzodkiewka, świeża rzepa, kalafior, brokuły, pasternak)

Wymieniona w odpowiedziach witamina C >250mg/dobę daje natomiast wyniki fałszywie-ujemne, a nie fałszywie-dodatnie, tak jak by dystraktor sugerował

Wymienione w odpowiedziach żelazo nie wpływa na wynik badania, bo test wykrywa peroksydazę hemoglobiny, a nie żelazo.

Większość z tego o czym napisałem o badaniu na krew utajoną w kale znajdziecie w tym artykule: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537138/

W związku z tym, że żadna z odpowiedzi dotycząca diety eliminacyjnej nam nie pasuje,  a Szczeklik badania na krew utajoną w kale w ogóle nie zaleca, zajmijmy się drugą opcją, czyli potraktujmy badanie za niebyłe i odpowiedzmy sobie w pierwszej kolejności na pytanie, czy pacjentce zalecić kolonoskopię czy też nie.

Z pomocą jak zwykle przychodzi Szczeklik podając takie oto zalecenia wykonania kolonoskopii w przypadku niedoboru żelaza:

• u każdego mężczyzny
• u każdej kobiety w okresie pomenopauzalnym
• u kobiety w okresie przedmenopauzalnym jeśli:
  • objawy ze strony przewodu pokarmowego
  • dodatni wywiad rodzinny w kierunku raka jelita grubego
  • oporność na leczenie żelazem

Czyli jakoby nasza pacjentka się nie kwalifikowała. Albo mamy za mało danych, bo autor pytania nie wspomniał o wywiadzie rodzinnym ani o objawach z przewodu pokarmowego. No, to może to jest trop? W końcu jest taka odpowiedź E. uzależnić decyzję od objawów ze strony przewodu pokarmowego. Może i tak, ale na koniec zwróćmy uwagę na jeszcze jedna opcję: C. wyeliminować chorobę trzewną.

Okazuje się, że Szczeklik zaleca badanie przesiewowe na celiakię (przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej lub przeciwendomyzjalne) u każdego chorego z niedokrwistością z niedoboru żelaza oraz, że nie ma wskazań do kolonoskopii w przypadku rozpoznania celiakii lub raka żołądka.

Jeśli tak, to to jest mój typ. W pierwszej kolejności wykluczmy Pani celiakię.

Pytanie nr 1
Kobieta lat 52, przyjmuje doustne preparaty żelaza z powodu nieznacznej
niedokrwistości mikrocytarnej – zgłasza obfite miesiączki. Dodatkowo lekarz zalecił
wykonanie trzykrotne testu gwajakolowego na obecność krwi utajonej w kale – wyniki
dodatnie. U tej pacjentki należy w pierwszej kolejności:
A. wykonać kolonoskopię.
B. powtórzyć test po odstawieniu preparatów żelaza.
C. wyeliminować chorobę trzewną.
D. zalecić dietę z eliminacją dużych dawek witaminy C i powtórzyć badanie.
E. uzależnić decyzję od objawów ze strony przewodu pokarmowego.

Podsumowanie

1. W diagnostyce niedokrwistości z niedoboru żelaza test na obecność krwi utajonej w stolcu jest niezalecany ze względu na małą czułość i swoistość
2. Wyniki fałszywie dodatnie w teście na krew utajoną w stolcu mogą dawać:
   • Leki (odstaw 7 dni przed badaniem)
     • Leki przeciwkrzepliwe
     • SSRI
   • Pokarmy (odstaw 3 dni przed badaniem)
     • czerwone i surowe mięso
     • surowe warzywa i owoce
3. Wyniki fałszywie ujemne w teście na krew utajoną w stolcu może dawać witamina C >250mg/dobę
4. Wskazania do wykonania kolonoskopii w przypadku niedokrwistości z niedoboru żelaza:
   • u każdego mężczyzny
   • u każdej kobiety w okresie pomenopauzalnym
   • u kobiety w okresie przedmenopauzalnym jeśli:
     • objawy ze strony przewodu pokarmowego
     • dodatni wywiadu rodzinnego w kierunku raka jelita grubego
     • oporność na leczenie żelazem
5. W przypadku niedokrwistości z niedoboru żelaza badanie kolonoskopowe możesz pominąć tylko w razie rozpoznania raka żołądka lub celiakii.
6. Wykonaj badanie przesiewowe na celiakię (przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej lub przeciwendomyzjalne) u każdego chorego z niedokrwistością z niedoboru żelaza

Lekarski Egzamin Końcowy. Baza pytań. Medycyna Ratunkowa i Intensywna Terapia.

Pytanie nr 22
Do typowych objawów stłuczonego płuca należy/należą:
A. krwioplucie.
B. duszność.
C. sinica.
D. rzężenia nad polem płucnym.
E. wszystkie wymienione.

No niestety, kolejne słabe pytanie. Dlaczego? Bo nic nie sprawdza, nic nie wnosi. Kto z was zaryzykował by wybranie którejś z odpowiedzi zamiast E. wszystkie wymienione.? Kto z układających pytania zaryzykowałby wrzucenie tak ogólnej odpowiedzi jak duszność albo sinica jako nieprawidłowej w patologii płucnej?

Powiedzmy krótko o stłuczeniu płuca. Typowe przyczyny to wypadek komunikacyjny i upadek z wysokości. W sytuacjach konfliktu zbrojnego, także wybuchy.

Patofizjologia podobna jak w obrzęku albo zapaleniu płuc. Uszkodzenie prowadzi do krwiawienia i wysięku do pęcherzyków płucnych co zaburza wymianę gazową. Objawy również podobne. Kaszel, duszność, hipoksemia, sinica, krwioplucie, rzężenia, stłumienie szmerów oddechowych. Jak widzicie niczym się to specjalnie nie różni od zapalenia płuc. Z resztą, jak każda patologia płucna, zwiększa ryzyko zapaleniu płuc.

I uwaga teraz będzie ważne. Objawy rozwijają się w ciągu pierwszych 48 godz. To sprawia, że pacjent, który się porządnie uderzył w klatę może być wyjściowo dobry, a potem zacząć się pogarszać. Musimy więc się dobrze zastanowić kiedy chcemy go wypuścić do domu.

W diagnostyce obrazowej używamy tych samych narzędzi co w zapaleniu płuc, USG, RTG i TK. I tak samo jak w zapaleniu płuc początkowo obraz może być prawidłowy.

W leczeniu wykorzystamy tlenoterapii biernej, CPAPu albo respiratora, w zależności od ciężkości stanu W ostateczności ECMO.

Powikłania to zapalenie płuc i ARDS, gdzie w zapaleniu płuc po prostu dokłada się antybiotyk, a ARDS leczy się z identycznymi założeniami jak stłuczenie płuc tylko trudniej.

Rokowanie zwykle jest dobre, w ciągu tygodnia zobaczymy znaczną poprawę u większości pacjentów.

Tutaj macie artykuł, z którego korzystałem przy opracowaniu tego tematu: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558914/

Podsumowanie

• Przyczyny: wypadek komunikacyjny, upadek z wysokości, wybuch
• Objawy: kaszel, duszność, hipoksemia, sinica, krwioplucie, rzężenia, stłumienie szmerów oddechowych
• Ewolucja: nawet 48 godz.
• Diagnostyka: USG, RTG, TK
• Leczenie: tlenoterapia bierna, CPAP, repirator, ECMO
• Powikłania: bakteryjne zapalenie płuc, ARDS
• Rokowanie: dobre

No i oczywiście wracając do pytania, prawidłowa jest odpowiedź E. wszystkie wymienione

Pytanie nr 22
Do typowych objawów stłuczonego płuca należy/należą:
A. krwioplucie.
B. duszność.
C. sinica.
D. rzężenia nad polem płucnym.
E. wszystkie wymienione.

Lekarski Egzamin Końcowy. Baza pytań. Medycyna Ratunkowa i Intensywna Terapia.

Pytanie nr 21
Noworodek może być zaliczony na podstawie oceny wstępnej do pierwszej grupy
(wymagającej tylko osuszenia skóry i okrycia), gdy spełnia następujące warunki:
1) aktywnie oddycha lub płacze;
2) ma prawidłowe napięcie mięśniowe;
3) ma prawidłowe lub obniżone napięcie mięśniowe;
4) czynność serca wynosi powyżej 100/min;
5) czynność serca wynosi poniżej 100/min.
Prawidłowa odpowiedź to:
A. 1,2,4.
B. 1,2,5.
C. 2,4.
D. 1,3,4.
E. 1,3,5.

To nie jest najlepsze pytanie, mimo, że merytorycznie jest OK. Zobaczcie na pierwsze dwa dystraktory:

1) aktywnie oddycha lub płacze;
2) ma prawidłowe napięcie mięśniowe;

No ciężko się z tym nie zgodzić, nie wiedząc nawet nic o medycynie. Taki noworodek nie będzie wymagał interwencji. Będziemy szukać odpowiedzi, które będą miały te dwa punkty. Więc nasz jedyny wybór to A albo B. Czyli, czy zdrowy noworodek powinien mieć akcję serca powyżej, czy poniżej 100/min. To już lepiej było zrobić proste pytanie tylko o to i zaoszczędzić niepotrzebnego grzebania w odpowiedziach celowanych.

Natomiast pełna zgoda, że tętno u noworodka jest istotne.

Bradykardia jest typową odpowiedzią na hipoksję i ta odpowiedź jest szczególnie mocno wyrażona i istotna u dzieci. Im mniejsze dziecko tym bardziej.

U noworodka częstość akcji serca jest najistotniejszym wykładnikiem utlenowania, bo saturacja ma spore opóźnienie, co najmniej kilkanaście sekund, a serce reaguje od razu. Zarówno na poprawę, jak i na pogorszenie.

Jak ocenić akcję serca? Można osłuchać, można odczytać z pulsoksymetru, ale najlepiej przyczepić elektrody kardiomonitora. Osłuchiwanie wymaga czasu, wprawy, przerwania innych czynności i zaangażowania jednej osoby. W sytuacjach krytycznych to są akurat zasoby, których nam brakuje. Pulsoksymetr bywa zawodny, a im bardziej go potrzebujemy (czyli im cięższy stan dziecka) tym bardziej jest zawodny. Moim zdaniem najlepiej sprawdza się kardiomonitor. Jeśli tylko masz taką możliwość techniczną, użyj go. Będziesz miał szybki i pewny sposób oceny utlenowania organizmu.

Wracając do pytania. Jakie jest właściwe tętno dla noworodka. Powyżej 100/min. A więc prawidłowa będzie odpowiedź A.

Pytanie nr 21
Noworodek może być zaliczony na podstawie oceny wstępnej do pierwszej grupy
(wymagającej tylko osuszenia skóry i okrycia), gdy spełnia następujące warunki:
1) aktywnie oddycha lub płacze;
2) ma prawidłowe napięcie mięśniowe;
3) ma prawidłowe lub obniżone napięcie mięśniowe;
4) czynność serca wynosi powyżej 100/min;
5) czynność serca wynosi poniżej 100/min.
Prawidłowa odpowiedź to:
A. 1,2,4.
B. 1,2,5.
C. 2,4.
D. 1,3,4.
E. 1,3,5.

Podsumowanie

1. Prawidłowa akcja serca u noworodka wynosi >100/min.
2. Bradykardia najczęściej wynika z niedotlenienia.
3. U noworodka w ciężkim stanie użyj kardiomonitora.

Dziecko bez ewidentnych cech dysmorficznych. Skóra różowa, bez wykwitów.

Czerwony refleks z dna oka obustronnie obecny. Ciemię wielkości …, w poziomie kości czaszki. Podniebienie ukształtowane prawidłowo.

Osłuchowo nad płucami szmer pęcherzykowy, symetryczny, prawidłowy. … oddechów/min. Bez cech duszności. Akcja serca miarowa, ok. …/min, bez dodatkowych zjawisk osłuchowych. Nawrót włośniczkowy …s. Tętno na obu tętnicach udowych wyczuwalne.

Brzuch w poziomie klatki piersiowej, miękki, bez cech bolesności. Jądra w mosznie. Odbyt drożny.

Napięcie mięśniowe prawidłowe. Odruch Moro obecny.

Poniższa część dotyczy wentylacji mechanicznej. Nadal niestety brak jasnych kryteriów dotyczących sedacji.

Silne zalecenia

Po stabilizacji, wentylacji mechanicznej należy użyć u noworodków z ZZO kiedy inne metody wsparcia oddechowego zawiodły.
(A1: wysoka jakość dowodów, silne zalecenie)

Wybór metody wentylacji należy do lekarza, jednak w przypadku użycia konwencjonalnej wentylacji mechanicznej należy użyć trybu z docelową objętością.(A1: wysoka jakość dowodów, silne zalecenie).

Należy użyć kofeiny w celu zwiększenia szansy na odzwyczajenie od respiratora.
(A1: wysoka jakość dowodów, silne zalecenie)

Należy rozważyć wczesne podanie kofeiny u dzieci z wysokim ryzykiem konieczności wentylacji mechanicznej, np. tych na nieinwazyjnym wsparciu oddechowym.
(C1: niska jakość dowodów, silne zalecenie)

Opioidów należy użyć u wybranych pacjentów według oceny klinicznej i wykładników bólu.
(D1: bardzo słaba jakość dowodów, silne zalecenie)

Rutynowe użycie morfiny lub midazolamu u wentylowanych mechaniczne wcześniaków nie jest zalecane.
(A1: wysoka jakość dowodów, silne zalecenie)

Słabe zalecenia

Czas trwania wentylacji powinien być jak najkrótszy.
(B2: średnia jakość dowodów, słabe zalecenie)

Podczas odzwyczajania od wentylacji wydaje się uzasadnione tolerowanie niewielkiej hiperkarbii pod warunkiem utrzymania pH powyżej 7,22.
(B2: średnia jakość dowodów, słabe zalecenie)

Należy rozważyć włączenie małej lub bardzo małej dawki deksametazonu na krótki okres w celu zwiększenia szansy ekstubacji u dzieci wentylowanych mechanicznie powyżej 2 tygodni.
(A2: wysoka jakość dowodów, słabe zalecenie)

Można rozważyć wziewne podanie budezonidu u noworodków z bardzo dużym ryzykiem dysplazji oskrzelowo-płucnej.
(A2: wysoka jakość dowodów, słabe zalecenie)

Poniższą część można podsumować: im szybciej i mniej inwazyjnie tym lepiej. Zapraszam do przeczytania wytycznych dotyczących CPAP.

Silne zalecenia

Słabe zalecenia

Poniżej część zaleceń dotycząca surfaktantu. LISA w natarciu, kibicuję 🙂

Silne zalecenia

Słabe zalecenia

Zalecenia silne

Zalecenia słabe

Jakość dowodów
Wysoka jakość	A
Średnia jakość	B
Niska jakość	C
Bardzo niska jakość	D
Siła zaleceń
Zalecenie silne	1
Zalecenie słabe	2

Witamina D:

• w jelitach: zwiększa wchłanianie wapnia i fosforanów
• w nerkach: zwiększa resorpcję zwrotną wapnia i fosforanów
• w przytarczycach: zmniejsza wydzielania parathormonu

Parathormon

• w kościach: zwiększa uwalnianie wapnia i fosforanów
• w nerkach:
  • zwiększa wchłanianie zwrotne wapnia
  • zmniejsza wchłanianie zwrotne fosforanów
  • zwiększa hydroksylację witaminy D do jej aktywnej postaci

---

Sweet D.G.a, Carnielli V.b, Greisen G.c, European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome – 2019 Update, Neonatology 2019.

Effect of delivery room temperature on the admission temperature of premature infants: a randomized controlled trial, Y-S Jia i wsp., Journal of Perinatology, 2012r.

Kent AL, Williams J. Increasing ambient operating theatre temperature and
wrapping in polyethylene improves admission temperature in premature
infants. J Paediatr Child Health 2008;44:325–31.

Wyllie J, Bruinenberg J, Roehr CC, Rüdiger M, Trevisanuto D, Urlesberger B. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 7. Resuscitation and support of transition of babies at birth. Resuscitation. 2015 Oct;95:249–63.