admin

Europejskie wytyczne postępowania w zespole zaburzeń oddychania noworodka – aktualizacja 2019: wentylacja mechaniczna

Poniższa część dotyczy wentylacji mechanicznej. Nadal niestety brak jasnych kryteriów dotyczących sedacji.

Silne zalecenia

Po stabilizacji, wentylacji mechanicznej należy użyć u noworodków z ZZO kiedy inne metody wsparcia oddechowego zawiodły.
(A1: wysoka jakość dowodów, silne zalecenie)

Wybór metody wentylacji należy do lekarza, jednak w przypadku użycia konwencjonalnej wentylacji mechanicznej należy użyć trybu z docelową objętością.(A1: wysoka jakość dowodów, silne zalecenie).

Należy użyć kofeiny w celu zwiększenia szansy na odzwyczajenie od respiratora.
(A1: wysoka jakość dowodów, silne zalecenie)

Należy rozważyć wczesne podanie kofeiny u dzieci z wysokim ryzykiem konieczności wentylacji mechanicznej, np. tych na nieinwazyjnym wsparciu oddechowym.
(C1: niska jakość dowodów, silne zalecenie)

Opioidów należy użyć u wybranych pacjentów według oceny klinicznej i wykładników bólu.
(D1: bardzo słaba jakość dowodów, silne zalecenie)

Rutynowe użycie morfiny lub midazolamu u wentylowanych mechaniczne wcześniaków nie jest zalecane.
(A1: wysoka jakość dowodów, silne zalecenie)

Słabe zalecenia

Czas trwania wentylacji powinien być jak najkrótszy.
(B2: średnia jakość dowodów, słabe zalecenie)

Podczas odzwyczajania od wentylacji wydaje się uzasadnione tolerowanie niewielkiej hiperkarbii pod warunkiem utrzymania pH powyżej 7,22.
(B2: średnia jakość dowodów, słabe zalecenie)

Należy rozważyć włączenie małej lub bardzo małej dawki deksametazonu na krótki okres w celu zwiększenia szansy ekstubacji u dzieci wentylowanych mechanicznie powyżej 2 tygodni.
(A2: wysoka jakość dowodów, słabe zalecenie)

Można rozważyć wziewne podanie budezonidu u noworodków z bardzo dużym ryzykiem dysplazji oskrzelowo-płucnej.
(A2: wysoka jakość dowodów, słabe zalecenie)

Europejskie wytyczne postępowania w zespole zaburzeń oddychania noworodka – aktualizacja 2019: CPAP

Poniższą część można podsumować: im szybciej i mniej inwazyjnie tym lepiej. Zapraszam do przeczytania wytycznych dotyczących CPAP.

Silne zalecenia

CPAP z wczesnym ratunkowym surfaktantem optymalnym postępowaniem u noworodków z ZZO
(A1: wysoka jakość dowodów, silne zalecenie).

CPAP należy rozpocząć od urodzenia u wszystkich noworodków z ryzykiem ZZO (np. <30Hbd), które do stabilizacji nie wymagają intubacji
(A1: wysoka jakość dowodów, silne zalecenie).

Słabe zalecenia

Należy zastosować kaniulki donosowe lub maskę nosową. Pomiędzy nimi nie ma znaczącej różnicy.
(D2: bardzo słaba jakość dowodów, słabe zalecenie).

Należy rozpocząć od ciśnienia ok. 6-8 cmH2O a następnie dopasować parametry do stanu klinicznego, utlenowania i perfuzji
(D2: bardzo słaba jakość dowodów, słabe zalecenie).

Zsynchronizowana nieinwazyjna wentylacja dodatnimi ciśnieniami (NIPPV) raczej z użyciem respiratora niż urządzenia BIPAP może zmniejszyć ryzyko niepowodzenia ekstubacji, ale nie ma dowodów na poprawę odległych wyników leczenia jak zmniejszenie ryzyka przewlekłej chroby płuc
(B2: średnia jakość dowodów, słabe zalecenie).

Podczas odzwyczajania od respiratora tlenoterapia wysokoprzepływowa przez kaniulę donosową (HFNC) może być alternatywą dla CPAP, biorąc pod uwagę mniejszy uraz nosa.
(B2: średnia jakość dowodów, słabe zalecenie).

Europejskie wytyczne postępowania w zespole zaburzeń oddychania noworodka – aktualizacja 2019: surfaktant

Poniżej część zaleceń dotycząca surfaktantu. LISA w natarciu, kibicuję 🙂

Silne zalecenia

Noworodki z ZZO powinny otrzymać surfaktant pochodzenia zwierzęcego.
(A1, wysokiej jakości dowody, silne zalecenie).

Strategia wczesnego ratunkowego surfaktantu powinna być standardem, ale są sytuację, kiedy surfaktant powinien być podany na sali porodej, np. jeśli intubacja jest konieczna do stabilizacji.
(A1: wysokiej jakości dowody, silne zalecenie)

Początkowa dawka 200mg/kg poraktantu alfa jest skuteczniejsza w terapii raunkowej niż 100 mg/kg poraktantu alfa lub 100 mg/kg beraktantu
(A1: wysokiej jakości dowody, silne zalecenie).

Słabe zalecenia

Należy podać drugą, a nawet trzecią dawkę surfaktantu w przypadku dowodów na rozwijający się ZZO, takich jak utrzymujące się wysokie zapotrzebowanie na tlen, a pozostałe przyczyny zostały wykluczone
(A1: wysokiej jakości dowody, silne zalecenie).

Noworodki z ZZO powinny otrzymać ratunkowy surfaktant na wczesnym etapie choroby. Sugerowny protokół zakłada leczenie dzieci, które pogarszają się mimo zastosowania FiO2 > 0,30 i CPAP przynajmniej 6 cm H2O
(B2: średniej jakości dowody, słabe zalecenie).

LISA jest preferowaną metodą podaży surfaktantu u spontanicznie oddychających noworodków na CPAP, pod warunkiem doświadczenia lekarza z tą techniką
(B2: średniej jakości dowody, słabe zalecenie).

Europejskie wytyczne postępowania w zespole zaburzeń oddychania noworodka – aktualizacja 2019: postępowanie przed porodem

Zalecenia silne

Matki z wysokim ryzykiem porodu przedwczesnego powinny być przetransportowane do ośrodka posiadającego doświadczeniem w leczeniu ZZO.
(C1: niska jakość dowodów, silne zalecenie)

Należy zaproponować jednorazową, okołoporodową dawkę steroidu wszystkim kobietom z ryzykiem przedwczesnego porodu od momentu kiedy dziecko ma szanse na przeżycie do 34 Hbd. Idealnie przynajmniej 24 godz. przed porodem. (A1: wysoka jakość dowodów, silne zalecenie)

Należy rozważyć krótkotrwałe użycie tokolityków w bardzo wczesnej ciąży celem dokończenia podaży steroidu i/lub transportu dziecka in utero do ośrodka posiadającego doświadczenie w leczeniu ZZO.
(B1: średnia jakość dowodów, silne zalecenie)

Zalecenia słabe

Kolejna pojedyncza dawka steroidu może być podana w zagrażającym przedwczesnym porodzie przed 32 Hbd jeśli pierwsza dawka została podana przynajmniej 1-2 tygodnie wcześniej.
(A2: wysoka jakość dowodów, słabe zalecenie)

MgSO4 powinno być podane kobietom z zagrażającym porodem przedwczesnym poniżej 32Hbd.
(A2: wysoka jakość dowodów, słabe zalecenie)

U kobiet z objawami porodu przedwczesnego należy rozważyć ocenę długość szyjki macicy oraz oznaczenie poziomu fibronektyny płodowej aby zapobiec niepotrzebnej podaży tokolityków i/lub steroidów.
(B2: średnia jakość dowodów, słabe zalecenie)

Jakość dowodów
Wysoka jakośćA
Średnia jakośćB
Niska jakośćC
Bardzo niska jakośćD
Siła zaleceń
Zalecenie silne1
Zalecenie słabe2
Siła zaleceń i jakość dowodów

Gospodarka wapniowo-fosforanowa: funkcje parathormonu i witaminy D

Witamina D:

  • w jelitach: zwiększa wchłanianie wapnia i fosforanów
  • w nerkach: zwiększa resorpcję zwrotną wapnia i fosforanów
  • w przytarczycach: zmniejsza wydzielania parathormonu

Parathormon

  • w kościach: zwiększa uwalnianie wapnia i fosforanów
  • w nerkach:
    • zwiększa wchłanianie zwrotne wapnia
    • zmniejsza wchłanianie zwrotne fosforanów
    • zwiększa hydroksylację witaminy D do jej aktywnej postaci

Europejskie wytyczne postępowania w zespole zaburzeń oddychania noworodka – aktualizacja 2019: stabilizacja na sali porodowej

Zacznij mierzyć czas

Opóźnij zaklemowanie pępowiny o min. 60s

Utrzymuj temperaturę w sali porodowej pomiędzy 23 a 25oC, poniżej 28 tygodnia ponad 25oC

Zawiń dziecko w foliowy worek i umieść pod promiennikiem ciepła na czas stabilizacji

Utrzymuj temperaturę głęboką pomiędzy 36,5 a 37,5oC

Stężenie tlenu reguluj według saturacji, w razie potrzeby zwiększaj o 10% co 30s, na początek użyj:

-> 30% do 28 tygodnia

-> 21-30% między 28 a 32 tygodniem

-> 21% od 32 tygodnia

Jeśli dziecko spontanicznie oddycha, użyj CPAP co najmniej 6 cm H2O przez maskę twarzową (NeoPuff) lub nos (InfantFlow)

W przypadku utrzymujących się bezdechów lub bradykardii wentyluj dodatnimi ciśnieniami 20-25 cmH2O

Nie stosuj przedłużonych oddechów rozprężających

Staraj się uzyskać SpO2 powyżej 80% i akcję serca powyżej 100/min w ciągu pierwszych 5 min


Sweet D.G.a, Carnielli V.b, Greisen G.c, European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome – 2019 Update, Neonatology 2019.

Effect of delivery room temperature on the admission temperature of premature infants: a randomized controlled trial, Y-S Jia i wsp., Journal of Perinatology, 2012r.

Kent AL, Williams J. Increasing ambient operating theatre temperature and
wrapping in polyethylene improves admission temperature in premature
infants. J Paediatr Child Health 2008;44:325–31.

Wyllie J, Bruinenberg J, Roehr CC, Rüdiger M, Trevisanuto D, Urlesberger B. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 7. Resuscitation and support of transition of babies at birth. Resuscitation. 2015 Oct;95:249–63.

Jak (nie) przygotować dziecko do znieczulenia. Błędy, które mogą narazić Twoje dziecko na utratę życia lub zdrowia

Na stole operacyjnym leży 5-letnia dziewczynka. Przez usta wystaje rurka intubacyjna połączona długimi karbowanymi rurami z respiratorem. Trwa zabieg usunięcia migdałka gardłowego. Zabieg przebiega gładko, parametry życiowe są stabilne. Niepokoją tylko narastające opory oddechowe, respirator wtłacza do płuc coraz mniej powietrza. Po przyłożeniu słuchawki stetoskopu do klatki piersiowej słychać głośne furczenia. Po odessaniu zawartości oskrzeli w ssaku pokazuje się gęsta, żółtozielona wydzielina.
“Pewnie chora” rzuca pielęgniarka ponuro
.

Dbamy o nasze dzieci. Pilnujemy, żeby zrzucały sobie na głowę gorących garnków, nie spadały z parapetów i nie wypijały chemii gospodarczej. Zadbajmy też o ich bezpieczeństwo w trakcie zabiegu operacyjnego. Ktoś może powiedzieć, że przecież to wszystko wyjaśnią w szpitalu przed zabiegiem, co trzeba a czego nie wolno robić. Tylko, że z takimi rozmowami w szpitalu jest jeden problem. Najczęściej jest przy nich dziecko. I ja nie mówię tutaj o jakichś drastycznych szczegółach, których dziecko ma nie usłyszeć albo rodzic się boi zapytać, chociaż to też jest istotne. Mam na myśli to, że czasami trudno się skupić na rozmowie, kiedy ma się dziecko pod opieką. Czasami opieka nad naszym dzieckiem zajmuje tak dużo uwagi, że trudno robić cokolwiek innego. A w nowej sytucji dzieci często są zmęczone, głodne i znudzone. To nie pomaga. A tu przecież chodzi o bezpieczeństwo. Przeczytaj, proszę, o tych kilku błędach, żeby ich nigdy nie popełnić.

Nie mówiłem o tym, bo nie myślałem, że to istotne
czyli nie wspominanie o przebytych lub aktualnych problemach zdrowotnych

Przed znieczuleniem wypełniasz ankietę anestezjologiczną. Tam jest mnóstwo pytań, między innymi o choroby przewlekłe. Zdarza się, że rodzice zapominają wpisać tak ważną rzecz jak epilepsja albo astma. Jakie to ma znaczenie dla bezpieczeństwa? Część chorób wymaga specjalnego podejścia, dodatkowych leków, część daje zwiększone ryzyko znieczulenia. Jednym słowem, anestezjolog musi wiedziec o wszystkim, o wszystkich pobytach w szpitalu, zabiegach, przebytych chorobach. Wolę za każdym razem słyszeć o żółtaczce fizjologicznej (która nie ma żadnego wpływu na znieczulenie), niż jeden raz nie dowiedzieć się uczuleniu na antybiotyk (które to uczulenie może się okazać śmiertelne). Mów o wszystkim, co związane ze zdrowiem Twojego dziecka, bo nigdy nie wiesz, co okaże się kluczową informacją

To był tylko lekki katarek
czyli naleganie na znieczulenie po przebytej infekcji dróg oddechowych

Temat jest kontrowersyjny. Znam anestezjologów, którzy uważają, że proste przeziębienie nie jest przeciwwskazaniem do znieczulenia. Jest nawet artykuł w prasie medycznej, który mówi, że przy odpowiednim postępowaniu można bezpiecznie znieczulić większość przeziębionych dzieci. Mnie to osobiście nie przekonuje. Bo prawda jest taka, że nawet przy nieodpowiednim postępowaniu, można bezpiecznie znieczulić większość dzieci, przeziębionych, z wadą serca i z epilepsją. Można nie rozmawiać z rodzicami, nie badać dzieci, nie zapoznać się z historią choroby i dalej mieć ponad 99% szans na brak powikłań, ale nas nie zadowala 99% powodzeń. Wyobraźcie sobie, że przychodzi do was lekarz i mówi, że to jest prosty zabieg i macie 99% szans na przeżycie. Zadowala Was to, jesteście spokojni? Ja nie. Bo co oznacza równo 99% szans na przeżycie? To oznacza 1% ryzyka śmierci. Co setny pacjent! Wyobraźcie sobie, że w jakimś szpitalu jest 20 zabiegów dziennie. Każdy z tych zabiegów ma 99% szans na przeżycie. Po 5 dniach roboczych mamy 100 zabiegów, czyli statystycznie 1 zgon. Jeden zgon na tydzień. Usłyszeć 99% szans na przeżycie to tak jakby usłyszeć “No, w zeszłym tygodniu jeden chłopiec się nie obudził, tydzień temu w sumie też. Aaa, no i jeszcze dwa tygodnie temu taka blondyneczka, ale spoko, to jest bezpieczny zabieg”. Drastycznie? Przepraszam. To nie jest wyjście na lody. Każde znieczulenie to potencjalne zagrożenia życia. Nas nie zadowala 99%, nie zadowala nas też 99,9%. My dążymy do maksymalnej redukcji ryzyka, ile się da. Dlatego będziemy się czepiać, badać, wypytywać i w razie potrzeby bezlitośnie przekładać zabiegi. Bo bezpieczeństwo Twojego dziecka jest dla nas priorytetem. A większość badań naukowych jest jednoznaczna, każda infekcja dróg oddechowych w ciągu 2 tygodni przed znieczuleniem ogólnym zwiększa ryzyko powikłań oddechowych. A większe ryzyko powikłań, to większe ryzyko poważnego uszczerbku na zdrowiu.
Tait AR. Risk factors for perioperative adverse respiratory events in children with upper respiratory tract infections. Anesthesiology. 2001 Aug
Flick RP. Risk factors for laryngospasm in children during general anesthesia, Paediatr Anaesth. 2008 Apr,
von Ungern-Sternberg BS. Risk assessment for respiratory complications in paediatric anaesthesia: a prospective cohort study. Lancet. 2010
von Ungern-Sternberg BS. Peri-operative adverse respiratory events in children. Anaesthesia 2015
Mallory MD. Upper Respiratory Infections and Airway Adverse Events in Pediatric Procedural Sedation. Pediatrics. 2017

Lekarz rodzinny powiedział, że przed operacją bezpieczniej tego nie brać
czyli odstawianie leków branych przewlekle

OK, zgoda, że jest kilka takich leków, które przed zabiegiem faktycznie trzeba odstawić. Najczęściej chodzi o leki przeciwkrzepliwe. Takie leki dzieci przyjmują bardzo rzadko. Ja najczęściej widuje leki związane z padaczką, alergią i astmą. Ewentualnie jakieś suplementy. Wszystkie te leki niekorzystnie jest odstawić przed znieczuleniem. Odstawienie leków przeciwpadaczkowych zwiększa ryzyko napadu, tak samo z lekami na astmę. W Polsce dążymy do powstania sieci poradni anestezjologicznych gdzie kilka dni przed zabiegiem będzie można rozwiać wszystkie wątpliwości, ale póki co, bezpiecznej leki przyjmować do samego końca, nawet w dniu zabiegu, a w tych ekstremalnie rzadkich sytuacjach, gdzie lek trzeba faktycznie odstawić, po prostu zabieg przełożyć.

To był tylko mały batonik
czyli nie zachowanie okresu bez jedzenia i picia

Co do tego wytyczne są bardzo jasne. Nie można jeść przez 6 godzin przed zabiegiem, dotyczy to też picia mleka sztucznego. Wiem, wiem, masakra, półroczne dziecko 6-godzin głodne. Lepiej mają dzieci karmione piersią, bo wystarczy odczekać 4 godziny. Można natomiast pić klarowne napoje nawet do 2 godzin przed zabiegiem. Co to znaczy klarowne? Klarowne tzn. takie, przez które można czytać. Jeśli za butelką ustawimy kartkę papieru i można przeczytać przez napój napisany na niej tekst, obowiązują 2 godziny, jeśli nie – 6 godzin. To oznacza, że jabłkowo-miętowy Tymbark można wypić 2 godziny przed zabiegiem, ale Kubusia marchwiowo-bananowego już 6 godzin. Czemu te wszystkie ramy czasowe są ważne? Chodzi o to, żeby zmniejszyć ryzyko zachłyśniecia się, czyli dostania się do oskrzeli zawartości żołądka, co może spowodować zachłystowe zapalenia płuc. Leki, które podajemy w trakcie znieczulenia zmniejszają odruch kaszlowy, więc organizm nie ma jak się bronić. Jak coś wpadnie, to wpadnie, i zostanie. Zachłystowe zapalenie płuc leczy się źle i jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Nie chcemy takiego powikłania.
American Society of Anesthesiologists Committee. Practice guidelines for preoperative fasting […], Anesthesiology. 2011 Mar

To oczywiście nie wyczerpuje tematu, ale jestem przekonany, że gdyby wszyscy rodzice przeczytali ten artykuł przed znieczuleniem swojego dziecka, bezpieczeństwo znacznie by wzrosło. A przecież o to nam wszystkim chodzi. O bezpieczeństwo naszych dzieci.

Uraz czaszkowo-mózgowy u dziecka: postępowanie zaawansowane

Na podstawie: Guidelines for the Management of Pediatric Severe TBI, 3rd Ed, 2019. Brain Trauma Foundation

Monitorowanie: cele i progi terapii

Monitoruj ciśnienie wewnątrzczaszkowe (ICP) i utrzymuj je poniżej 20mmHg

Utrzymuj ciśnienie perfuzji mózgowej (CPP) w granicach 40 – 50mmHg. Prawdopodobnie u nastolatka bliżej górnej, u noworodka bliżej dolnej granice tego zakresu.

Jeśli monitorujesz utlenowanie tkanki mózgowej (PbrO2) utrzymuj je na poziomie powyżej 10mmHg

Tomografia komputerowa nie jest skuteczna w ocenie nadciśnienia śródczaszkowego

Rutynowe, wielokrotne powtarzanie tomografii komputerowej nie jest konieczne po upływie pierwszych 24 godzin, chyba, że wystąpi pogorszenie neurologiczne lub podwyższenie ICP

Leczenie nadciśnienia śródczaszkowego

  • Bolus hipertonicznej soli fizjologicznej (HTS) w dawce 2-5ml/kg 3% NaCl w ciągu 20min
  • Dawka podtrzymująca hipertonicznej soli fizjologicznej (HTS) to ciągły wlew 0,1 – 1,0ml/kg 3% NaCl. Stosuj najmniejszą dawkę skuteczną, tzn. taką, która pozwoli utrzymać ICP < 20mmHg
  • Unikaj hipernatremii powyżej 160-170mmol/l powyżej 72 godz. z powodu ryzyka trombocytopenii, anemii i zakrzepicy żył głębokich
  • Nie ma dowodów na skuteczność mannitolu. Przeciwnie, stwarza ryzyku wzrostu ICP przy długotrwałej podaży i niewydolności nerek
  • Podczas przełomów nadciśnienia śródczaszkowego unikaj bolusów fentanylu i/lub midazolamu z powodu ryzyka hipoperfuzji mózgowej

Leczenie opornego nadciśnienienia śródczaszkowego

  • Rozważ bolus wysokostężonej soli fizjologicznej stosowany w opornym nadciśnieniu śródczaszkowym to 0,5ml/kg (maks. 30ml) 23,4% NaCl
  • Rozważ hiperwentylację, ale nie profilaktycznie (tzn. przy dobrej kontroli ICP)
  • Rozważ umiarkowaną hipotermię (32-33oC), ale nie profilaktycznie (tzn. przy dobrej kontroli ICP). Ogrzewaj w tempie 0,5-1,0oC / 12-24 godz. lub wolniej
  • Rozważ zewnętrzny drenaż komorowy (EVD)
  • Rozważ kraniektomię dekompresyjną, jeśli zawiodły metody zachowawcze.
  • Rozważ barbiturany jeśli pacjent jest hemodynamicznie stabilny a zawiodły inne metody, w tym chirurgiczne. Barbiturany obniżają ciśnienie krwi, pamiętaj o utrzymaniu ciśnienienia perfuzji (CPP)

Leczenie wspomagające

  • Podawaj fenytoinę lub lewiteracetam celem prewencji drgawek wczesnych (do 7 dni). Monitoruj poziom fenytoiny i koryguj dawkę jeśli stosujesz równolegle hipotermię. Zwłaszcza podczas ogrzewania rośnie ryzyko toksyczności.
  • Rozpocznij żywienie do przewodu pokarmowego w ciągu 72 godz. od urazu
  • Nie podawaj sterydów

Uraz czaszkowo-mózgowy u dziecka: postępowanie podstawowe

Na podstawie Guidelines for Prehospital Management of TBI, 2nd Ed., 2007.
(Stare, ale nie ma nowszego podsumowania postępowania podstawowego)

Transport

  • intubuj jeśli:
    • daleko do szpitala
    • hipoksja (SaO2<90%)
    • inne metody utrzymania drożności dróg oddechowych nieskuteczne (np. rurka usto-gardłowa)
  • jeśli wydolny oddech i blisko do szpitala intubacja może pogorszyć rokowanie, zwłaszcza wykonana niewprawnymi rękami*
  • transpotuj tam, gdzie dostępne TK, pomiar ICP i neurochirurgia

Postępowanie

  • lecz hipoksemię (<90%): utrzymuj drożność dróg oddechowych, podaj tlen, ew. intubuj
  • lecz hipotensję: podaj izotoniczne krystaloidy, ew. hipertoniczne w ciężkim urazie
Kryterium hipotensji to skurczowe ciśnienie tętnicze (SBP) poniżej:
noworodekniemowlę1-10 lat> 10 lat
607070 + (2 x wiek)90
  • oceniaj GCS: to dobry predyktor wyników leczenia
  • oceniaj źrenice: asymetria to różnica > 1mm, areaktywność to reakcja <1mm
  • powtarzaj ocenę jak najczęściej

Jeśli już intubujesz

  • nie bój się ketaminy**: nie podwyższa ICP w urazie czaszkowo-mózgowym
  • utrzymuj EtCO2 35-40mmHg, nie hiperwentyluj, chyba, że pacjent się wgłabia

I na koniec pamiętaj: nie dawaj sterydów!!! ***


* Bossers SM et al., Eur J Trauma Emerg Surg. 2016 Aug;
Sokol et al., J Trauma Acute Care Surg. 2015
Lansom et al., Air Med J. 2016 Sep-Oct

** The ketamine effect on ICP in traumatic brain injury. Zeiler et al., Neurocrit Care. 2014 Aug

***Guidelines for the Management of Severe TBI, 4th Ed. Brain Trauma Foundation 2012