admin

Poniższa część dotyczy wentylacji mechanicznej. Nadal niestety brak jasnych kryteriów dotyczących sedacji.

Silne zalecenia

Po stabilizacji, wentylacji mechanicznej należy użyć u noworodków z ZZO kiedy inne metody wsparcia oddechowego zawiodły.
(A1: wysoka jakość dowodów, silne zalecenie)

Wybór metody wentylacji należy do lekarza, jednak w przypadku użycia konwencjonalnej wentylacji mechanicznej należy użyć trybu z docelową objętością.(A1: wysoka jakość dowodów, silne zalecenie).

Należy użyć kofeiny w celu zwiększenia szansy na odzwyczajenie od respiratora.
(A1: wysoka jakość dowodów, silne zalecenie)

Należy rozważyć wczesne podanie kofeiny u dzieci z wysokim ryzykiem konieczności wentylacji mechanicznej, np. tych na nieinwazyjnym wsparciu oddechowym.
(C1: niska jakość dowodów, silne zalecenie)

Opioidów należy użyć u wybranych pacjentów według oceny klinicznej i wykładników bólu.
(D1: bardzo słaba jakość dowodów, silne zalecenie)

Rutynowe użycie morfiny lub midazolamu u wentylowanych mechaniczne wcześniaków nie jest zalecane.
(A1: wysoka jakość dowodów, silne zalecenie)

Słabe zalecenia

Czas trwania wentylacji powinien być jak najkrótszy.
(B2: średnia jakość dowodów, słabe zalecenie)

Podczas odzwyczajania od wentylacji wydaje się uzasadnione tolerowanie niewielkiej hiperkarbii pod warunkiem utrzymania pH powyżej 7,22.
(B2: średnia jakość dowodów, słabe zalecenie)

Należy rozważyć włączenie małej lub bardzo małej dawki deksametazonu na krótki okres w celu zwiększenia szansy ekstubacji u dzieci wentylowanych mechanicznie powyżej 2 tygodni.
(A2: wysoka jakość dowodów, słabe zalecenie)

Można rozważyć wziewne podanie budezonidu u noworodków z bardzo dużym ryzykiem dysplazji oskrzelowo-płucnej.
(A2: wysoka jakość dowodów, słabe zalecenie)

Poniższą część można podsumować: im szybciej i mniej inwazyjnie tym lepiej. Zapraszam do przeczytania wytycznych dotyczących CPAP.

Silne zalecenia

Słabe zalecenia

Poniżej część zaleceń dotycząca surfaktantu. LISA w natarciu, kibicuję 🙂

Silne zalecenia

Słabe zalecenia

Zalecenia silne

Zalecenia słabe

Jakość dowodów
Wysoka jakość	A
Średnia jakość	B
Niska jakość	C
Bardzo niska jakość	D
Siła zaleceń
Zalecenie silne	1
Zalecenie słabe	2

Witamina D:

• w jelitach: zwiększa wchłanianie wapnia i fosforanów
• w nerkach: zwiększa resorpcję zwrotną wapnia i fosforanów
• w przytarczycach: zmniejsza wydzielania parathormonu

Parathormon

• w kościach: zwiększa uwalnianie wapnia i fosforanów
• w nerkach:
  • zwiększa wchłanianie zwrotne wapnia
  • zmniejsza wchłanianie zwrotne fosforanów
  • zwiększa hydroksylację witaminy D do jej aktywnej postaci

---

Sweet D.G.a, Carnielli V.b, Greisen G.c, European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome – 2019 Update, Neonatology 2019.

Effect of delivery room temperature on the admission temperature of premature infants: a randomized controlled trial, Y-S Jia i wsp., Journal of Perinatology, 2012r.

Kent AL, Williams J. Increasing ambient operating theatre temperature and
wrapping in polyethylene improves admission temperature in premature
infants. J Paediatr Child Health 2008;44:325–31.

Wyllie J, Bruinenberg J, Roehr CC, Rüdiger M, Trevisanuto D, Urlesberger B. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 7. Resuscitation and support of transition of babies at birth. Resuscitation. 2015 Oct;95:249–63.

Na stole operacyjnym leży 5-letnia dziewczynka. Przez usta wystaje rurka intubacyjna połączona długimi karbowanymi rurami z respiratorem. Trwa zabieg usunięcia migdałka gardłowego. Zabieg przebiega gładko, parametry życiowe są stabilne. Niepokoją tylko narastające opory oddechowe, respirator wtłacza do płuc coraz mniej powietrza. Po przyłożeniu słuchawki stetoskopu do klatki piersiowej słychać głośne furczenia. Po odessaniu zawartości oskrzeli w ssaku pokazuje się gęsta, żółtozielona wydzielina.
“Pewnie chora” rzuca pielęgniarka ponuro.

Dbamy o nasze dzieci. Pilnujemy, żeby zrzucały sobie na głowę gorących garnków, nie spadały z parapetów i nie wypijały chemii gospodarczej. Zadbajmy też o ich bezpieczeństwo w trakcie zabiegu operacyjnego. Ktoś może powiedzieć, że przecież to wszystko wyjaśnią w szpitalu przed zabiegiem, co trzeba a czego nie wolno robić. Tylko, że z takimi rozmowami w szpitalu jest jeden problem. Najczęściej jest przy nich dziecko. I ja nie mówię tutaj o jakichś drastycznych szczegółach, których dziecko ma nie usłyszeć albo rodzic się boi zapytać, chociaż to też jest istotne. Mam na myśli to, że czasami trudno się skupić na rozmowie, kiedy ma się dziecko pod opieką. Czasami opieka nad naszym dzieckiem zajmuje tak dużo uwagi, że trudno robić cokolwiek innego. A w nowej sytucji dzieci często są zmęczone, głodne i znudzone. To nie pomaga. A tu przecież chodzi o bezpieczeństwo. Przeczytaj, proszę, o tych kilku błędach, żeby ich nigdy nie popełnić.

Przed znieczuleniem wypełniasz ankietę anestezjologiczną. Tam jest mnóstwo pytań, między innymi o choroby przewlekłe. Zdarza się, że rodzice zapominają wpisać tak ważną rzecz jak epilepsja albo astma. Jakie to ma znaczenie dla bezpieczeństwa? Część chorób wymaga specjalnego podejścia, dodatkowych leków, część daje zwiększone ryzyko znieczulenia. Jednym słowem, anestezjolog musi wiedziec o wszystkim, o wszystkich pobytach w szpitalu, zabiegach, przebytych chorobach. Wolę za każdym razem słyszeć o żółtaczce fizjologicznej (która nie ma żadnego wpływu na znieczulenie), niż jeden raz nie dowiedzieć się uczuleniu na antybiotyk (które to uczulenie może się okazać śmiertelne). Mów o wszystkim, co związane ze zdrowiem Twojego dziecka, bo nigdy nie wiesz, co okaże się kluczową informacją

Temat jest kontrowersyjny. Znam anestezjologów, którzy uważają, że proste przeziębienie nie jest przeciwwskazaniem do znieczulenia. Jest nawet artykuł w prasie medycznej, który mówi, że przy odpowiednim postępowaniu można bezpiecznie znieczulić większość przeziębionych dzieci. Mnie to osobiście nie przekonuje. Bo prawda jest taka, że nawet przy nieodpowiednim postępowaniu, można bezpiecznie znieczulić większość dzieci, przeziębionych, z wadą serca i z epilepsją. Można nie rozmawiać z rodzicami, nie badać dzieci, nie zapoznać się z historią choroby i dalej mieć ponad 99% szans na brak powikłań, ale nas nie zadowala 99% powodzeń. Wyobraźcie sobie, że przychodzi do was lekarz i mówi, że to jest prosty zabieg i macie 99% szans na przeżycie. Zadowala Was to, jesteście spokojni? Ja nie. Bo co oznacza równo 99% szans na przeżycie? To oznacza 1% ryzyka śmierci. Co setny pacjent! Wyobraźcie sobie, że w jakimś szpitalu jest 20 zabiegów dziennie. Każdy z tych zabiegów ma 99% szans na przeżycie. Po 5 dniach roboczych mamy 100 zabiegów, czyli statystycznie 1 zgon. Jeden zgon na tydzień. Usłyszeć 99% szans na przeżycie to tak jakby usłyszeć “No, w zeszłym tygodniu jeden chłopiec się nie obudził, tydzień temu w sumie też. Aaa, no i jeszcze dwa tygodnie temu taka blondyneczka, ale spoko, to jest bezpieczny zabieg”. Drastycznie? Przepraszam. To nie jest wyjście na lody. Każde znieczulenie to potencjalne zagrożenia życia. Nas nie zadowala 99%, nie zadowala nas też 99,9%. My dążymy do maksymalnej redukcji ryzyka, ile się da. Dlatego będziemy się czepiać, badać, wypytywać i w razie potrzeby bezlitośnie przekładać zabiegi. Bo bezpieczeństwo Twojego dziecka jest dla nas priorytetem. A większość badań naukowych jest jednoznaczna, każda infekcja dróg oddechowych w ciągu 2 tygodni przed znieczuleniem ogólnym zwiększa ryzyko powikłań oddechowych. A większe ryzyko powikłań, to większe ryzyko poważnego uszczerbku na zdrowiu.
Tait AR. Risk factors for perioperative adverse respiratory events in children with upper respiratory tract infections. Anesthesiology. 2001 Aug
Flick RP. Risk factors for laryngospasm in children during general anesthesia, Paediatr Anaesth. 2008 Apr,
von Ungern-Sternberg BS. Risk assessment for respiratory complications in paediatric anaesthesia: a prospective cohort study. Lancet. 2010
von Ungern-Sternberg BS. Peri-operative adverse respiratory events in children. Anaesthesia 2015
Mallory MD. Upper Respiratory Infections and Airway Adverse Events in Pediatric Procedural Sedation. Pediatrics. 2017

OK, zgoda, że jest kilka takich leków, które przed zabiegiem faktycznie trzeba odstawić. Najczęściej chodzi o leki przeciwkrzepliwe. Takie leki dzieci przyjmują bardzo rzadko. Ja najczęściej widuje leki związane z padaczką, alergią i astmą. Ewentualnie jakieś suplementy. Wszystkie te leki niekorzystnie jest odstawić przed znieczuleniem. Odstawienie leków przeciwpadaczkowych zwiększa ryzyko napadu, tak samo z lekami na astmę. W Polsce dążymy do powstania sieci poradni anestezjologicznych gdzie kilka dni przed zabiegiem będzie można rozwiać wszystkie wątpliwości, ale póki co, bezpiecznej leki przyjmować do samego końca, nawet w dniu zabiegu, a w tych ekstremalnie rzadkich sytuacjach, gdzie lek trzeba faktycznie odstawić, po prostu zabieg przełożyć.

Co do tego wytyczne są bardzo jasne. Nie można jeść przez 6 godzin przed zabiegiem, dotyczy to też picia mleka sztucznego. Wiem, wiem, masakra, półroczne dziecko 6-godzin głodne. Lepiej mają dzieci karmione piersią, bo wystarczy odczekać 4 godziny. Można natomiast pić klarowne napoje nawet do 2 godzin przed zabiegiem. Co to znaczy klarowne? Klarowne tzn. takie, przez które można czytać. Jeśli za butelką ustawimy kartkę papieru i można przeczytać przez napój napisany na niej tekst, obowiązują 2 godziny, jeśli nie – 6 godzin. To oznacza, że jabłkowo-miętowy Tymbark można wypić 2 godziny przed zabiegiem, ale Kubusia marchwiowo-bananowego już 6 godzin. Czemu te wszystkie ramy czasowe są ważne? Chodzi o to, żeby zmniejszyć ryzyko zachłyśniecia się, czyli dostania się do oskrzeli zawartości żołądka, co może spowodować zachłystowe zapalenia płuc. Leki, które podajemy w trakcie znieczulenia zmniejszają odruch kaszlowy, więc organizm nie ma jak się bronić. Jak coś wpadnie, to wpadnie, i zostanie. Zachłystowe zapalenie płuc leczy się źle i jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Nie chcemy takiego powikłania.
American Society of Anesthesiologists Committee. Practice guidelines for preoperative fasting […], Anesthesiology. 2011 Mar

To oczywiście nie wyczerpuje tematu, ale jestem przekonany, że gdyby wszyscy rodzice przeczytali ten artykuł przed znieczuleniem swojego dziecka, bezpieczeństwo znacznie by wzrosło. A przecież o to nam wszystkim chodzi. O bezpieczeństwo naszych dzieci.

Na podstawie: Guidelines for the Management of Pediatric Severe TBI, 3rd Ed, 2019. Brain Trauma Foundation

Monitorowanie: cele i progi terapii

Leczenie nadciśnienia śródczaszkowego

• Bolus hipertonicznej soli fizjologicznej (HTS) w dawce 2-5ml/kg 3% NaCl w ciągu 20min
• Dawka podtrzymująca hipertonicznej soli fizjologicznej (HTS) to ciągły wlew 0,1 – 1,0ml/kg 3% NaCl. Stosuj najmniejszą dawkę skuteczną, tzn. taką, która pozwoli utrzymać ICP < 20mmHg
• Unikaj hipernatremii powyżej 160-170mmol/l powyżej 72 godz. z powodu ryzyka trombocytopenii, anemii i zakrzepicy żył głębokich
• Nie ma dowodów na skuteczność mannitolu. Przeciwnie, stwarza ryzyku wzrostu ICP przy długotrwałej podaży i niewydolności nerek
• Podczas przełomów nadciśnienia śródczaszkowego unikaj bolusów fentanylu i/lub midazolamu z powodu ryzyka hipoperfuzji mózgowej

Leczenie opornego nadciśnienienia śródczaszkowego

• Rozważ bolus wysokostężonej soli fizjologicznej stosowany w opornym nadciśnieniu śródczaszkowym to 0,5ml/kg (maks. 30ml) 23,4% NaCl
• Rozważ hiperwentylację, ale nie profilaktycznie (tzn. przy dobrej kontroli ICP)
• Rozważ umiarkowaną hipotermię (32-33^oC), ale nie profilaktycznie (tzn. przy dobrej kontroli ICP). Ogrzewaj w tempie 0,5-1,0^oC / 12-24 godz. lub wolniej
• Rozważ zewnętrzny drenaż komorowy (EVD)
• Rozważ kraniektomię dekompresyjną, jeśli zawiodły metody zachowawcze.
• Rozważ barbiturany jeśli pacjent jest hemodynamicznie stabilny a zawiodły inne metody, w tym chirurgiczne. Barbiturany obniżają ciśnienie krwi, pamiętaj o utrzymaniu ciśnienienia perfuzji (CPP)

Leczenie wspomagające

• Podawaj fenytoinę lub lewiteracetam celem prewencji drgawek wczesnych (do 7 dni). Monitoruj poziom fenytoiny i koryguj dawkę jeśli stosujesz równolegle hipotermię. Zwłaszcza podczas ogrzewania rośnie ryzyko toksyczności.
• Rozpocznij żywienie do przewodu pokarmowego w ciągu 72 godz. od urazu
• Nie podawaj sterydów

Na podstawie Guidelines for Prehospital Management of TBI, 2nd Ed., 2007.
(Stare, ale nie ma nowszego podsumowania postępowania podstawowego)

Transport

• intubuj jeśli:
  • daleko do szpitala
  • hipoksja (SaO2<90%)
  • inne metody utrzymania drożności dróg oddechowych nieskuteczne (np. rurka usto-gardłowa)
• jeśli wydolny oddech i blisko do szpitala intubacja może pogorszyć rokowanie, zwłaszcza wykonana niewprawnymi rękami*
• transpotuj tam, gdzie dostępne TK, pomiar ICP i neurochirurgia

Postępowanie

• lecz hipoksemię (<90%): utrzymuj drożność dróg oddechowych, podaj tlen, ew. intubuj
• lecz hipotensję: podaj izotoniczne krystaloidy, ew. hipertoniczne w ciężkim urazie