admin

Dławica piersiowa [Lekarski Egzamin Końcowy, ChW, Pyt. 4]

Lekarski Egzamin Końcowy. Baza pytań. Choroby wewnętrzne.

Pytanie nr 4
62-letni pacjent, z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą typu 2, zgłosił się do Poradni
Podstawowej Opieki Zdrowotnej, z powodu bólu o charakterze kłucia za mostkiem,
który pojawia się po wejściu na pierwsze piętro. Dolegliwości wystąpiły po raz pierwszy
około 6 tygodni temu. W badaniu przedmiotowym bez istotnych odchyleń. W EKG rytm
zatokowy miarowy 70/min. Bez zmian odcinka ST i załamka T. Jakie jest prawidłowe
dalsze postępowanie?
A. skierowanie pacjenta na oddział kardiologiczny w celu wykluczenia zawału mięśnia
sercowego i wykonania pilnej koronarografii.
B. skierowanie pacjenta do poradni kardiologicznej w celu umówienia terminu na
koronarografię w trybie planowym.
C. skierowanie pacjenta do poradni kardiologicznej w celu wykonania nieinwazyjnej
obrazowej próby wysiłkowej.
D. skierowanie pacjenta do poradni kardiologicznej w celu wykonania
elektrokardiograficznej próby wysiłkowej.
E. pacjent nie wymaga dalszej diagnostyki.

Mając książkę, odpowiedź na to pytanie jest prosta. Wystarczy zajrzeć do tabelki i odczytać postępowanie. Nie mając tabelki pod ręką sprawa się komplikuje, bo algorytm jest po prostu trudny do spamiętania. Zobaczmy, czy to “spamiętanie” możemy jakoś uprościć.

U naszego pacjenta mamy objawy dusznicy bolesnej i pierwsze co musimy zrobić to obliczyć tzw. prawdopodobieństwo choroby wieńcowej przed testem czyli PTP (pre-test probability) wg wytycznych ESC 2019. W zależności od wyniku PTP obieramy określoną ścieżkę diagnostyczną.

Teraz napiszę coś kontrowersyjnego. Naprawdę miałem intencję pięknie opracować tę tabelkę, co zrobić w jakiej sytuacji, ale stwierdzam, że to bez sensu. Dużo pamięciówki i nie wiadomo czy ta wiedza się przyda, bo może to pytanie pojawi się w zmienionej formie, a może dokładnie w takiej i całe wkuwanie niepotrzebne. Jeżeli ktoś bardzo potrzebuje wiedzieć jak to liczyć to tutaj jest link do odpowiedniego rozdziału w Szczekliku: https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.2.5.1.1. oraz oryginalnych wytycznych: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Chronic-Coronary-Syndromes.

Co można wyciągnąć z tego pytania? Myślę, że stosunkowo praktycznym aspektem jest określenie charakteru bólu. Mamy kilka cech bólu wieńcowego:

  • lokalizacja za mostkiem i charakterystyczne promieniowanie
  • wywoływany przez wysiłek fizyczny lub stres emocjonalny
  • ustępuje w spoczynku lub po podjęzykowym przyjęciu azotanu

Ból klasyfikujemy w sposób następujący:

  • ból typowy – spełnia 3 kryteria
  • ból nietypowy – spełnia 2 dowolne kryteria
  • ból niedławicowy – spełnia 1 kryterium

Do oceny PTP potrzebujemy określonego wyżej charakteru bólu, wieku i płci. Z tabelki odczytujemy PTP i w zależności od wyniku dobieramy badanie.

  • PTP > 15%: prawdopodobieństwo choroby wieńcowej duże: wykonaj obrazowe badania obciążeniowe (np. próba echokardiograficzna, scyntygraficzna)
  • PTP 5-15%: prawdopodobieństwo choroby wieńcowej małe: wykonaj angio-TK tętnic wieńcowych
  • PTP < 5%: : prawdopodobieństwo choroby wieńcowej bardzo małe: szukaj innej przyczyny

Nasz pacjent to 62-letni mężczyznai jego PTP wynosi > 15% niezależnie od charaktery bólu co kwalifikuje go do obrazowej próby obciążeniowej.

Zanim ostatecznie odpowiemy na pytanie testowe chciałem zwrócić uwagę na dwie rzeczy.

Po pierwsze, kiedy ja studiowałem to wysiłkowe EKG było prawdopodobnie odpowiedzią na pytanie co pokazuje, że w kardiologii ciągle coś się dzieje i trzeba mieć ciągle rękę na pulsie. Przykładem jest chociażby tikagrelor, który stosunkowo niedawno umościł się w wytycznych postępowania w ostrym zespole wieńcowym.

Po drugie, dosyć nieintuicyjne jest dla mnie wykonanie angio-TK tętnic wieńcowych w przypadku niskiego prawdopodobieństwa choroby wieńcowej (PTP<5%). Okazuje się, że to badanie ma wysoką czułość, czyli wysoką predykcję ujemną typową dla badań przesiewowych. Jeśli mamy małe ryzyko choroby wieńcowej, ale chcemy ją ostatecznie wykluczyć, badanie, przez które trudno prześliznąć się chorym tętnicom wieńcowym jest idealnym wyborem.

Wracając do pytania:

Pytanie nr 4
62-letni pacjent, z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą typu 2, zgłosił się do Poradni
Podstawowej Opieki Zdrowotnej, z powodu bólu o charakterze kłucia za mostkiem,
który pojawia się po wejściu na pierwsze piętro. Dolegliwości wystąpiły po raz pierwszy
około 6 tygodni temu. W badaniu przedmiotowym bez istotnych odchyleń. W EKG rytm
zatokowy miarowy 70/min. Bez zmian odcinka ST i załamka T. Jakie jest prawidłowe
dalsze postępowanie?
A. skierowanie pacjenta na oddział kardiologiczny w celu wykluczenia zawału mięśnia
sercowego i wykonania pilnej koronarografii.
B. skierowanie pacjenta do poradni kardiologicznej w celu umówienia terminu na
koronarografię w trybie planowym.
C. skierowanie pacjenta do poradni kardiologicznej w celu wykonania nieinwazyjnej
obrazowej próby wysiłkowej.

D. skierowanie pacjenta do poradni kardiologicznej w celu wykonania
elektrokardiograficznej próby wysiłkowej.
E. pacjent nie wymaga dalszej diagnostyki.


tagi: dusznica bolesna, angina pectoris, choroba niedokrwienna serca, przewlekły zespół wieńcowy, CAD

Reumatoidalne zapalenie stawów [Lekarski Egzamin Końcowy, ChW, Pyt. 3]

Lekarski Egzamin Końcowy. Baza pytań. Choroby wewnętrzne.

Pytanie nr 3
Do objawów pozastawowych reumatoidalnego zapalenia stawów zalicza się:
1) powiększenie węzłów chłonnych;
2) guzki reumatoidalne;
3) włóknienie płuc;
4) zapalenia spojówek, twardówki, nadtwardówki;
5) zapalenie osierdzia.
Prawidłowa odpowiedź to:
A. wszystkie wymienione.
B. tylko 2.
C. 3,5.
D. 1,2,3,5.
E. 2,3,5.

Proste, oczywiste pytanie. Wystarczy zajrzeć do książki i już wiadomo.

ALE, potem czytamy o toczniu, twardzinie i innych chorobach reumatycznych, w których część objawów jest podobna, część taka sama i wszystko zaczyna się mieszać. Jest na to sposób.

Porównuję sobie, które objawy powtarzają się w różnych chorobach reumatycznych, a które są unikalne dla jednej choroby. Porównanie robię w tabelce, najlepiej z podziałem na układy (krążenia, oddechowy itd.). Zobacz przykładową tabelkę porównującą reumatoidalne zapalenie stawów z toczniem:

Tabelka nie wyczerpuje tematu objawów tych chorób, bo nie rozwija kwestii zmian stawowych i skórnych, a skupia się raczej na objawach pozastawowych, ale to by było już za dużo treści jak na jeden wpis.

Zwróć uwagę, że z objawów ogólnych w obydwu chorobach występują podwyższona temperatura, osłabiene, spadek masy ciała, powiększenie węzłów chłonnych i zmiany stawowe. Z powodu zapalenia i zakrzepicy naczyń może też dojść do niedokrwienia i martwicy skóry i narządów wewnętrznych.

Toczeń może prezentować całą gamę objawów skórnych, za to dla RZS są typowe guzki reumatoidalne podskórne.

W obydwu chorobach w sercu możemy napotkać na zapalenie osierdzia i zmiany zastawkowe. Obie choroby przyspieszają miażdżycę i chorobę wieńcową. W toczniu opisywane jest zapalenie wsierdzia i mięśnia sercowego, w RZS kardiomiopatia.

Zapalenie opłucnej jest wspólne dla obu schorzeń. Typowe dla RZS guzki reumatoidalne znajdziemy również w płucach, wraz z zarostowym zapaleniem oskrzelików. Dla tocznia typowe charakterystyczne jest śmiertelnie groźne ostre limfocytowe śródmiąższowe zapalenie płuc oraz rozlane krwawienie pęcherzykowe. Obie choroby mogą prowadzić do zwłóknienia płuc i w rezultacie do nadciśnienia płucnego.

Większość zmian w nerkach jest w RZS związana z przewlekle przyjmowanymi lekami. Objawami są śródmiąższowe oraz odmiedniczkowe zapalenie nerek. Nefropatia toczniowa jest również związana ze śródmiąższowym zapaleniem nerek, ale także kłębuszkowym zapaleniem nerek, zespołem nerczycowym oraz kwasicą cewkową dalszą.

W obu chorobach napotkamy na poli- i mononeuropatie, dla RZS typowy jest zespół cieśni nadgarstka a dla tocznia neuropatia nerwu wzrokowego. Podczas gdy RZS w wyniku zmian kostnych będzie predysponował do zepołów korzeniowych, toczeń może manifestować się bardziej spektakularnie jako depresja, drgawki, zaburzenia kognitywne a nawet psychotyczne.

Z RZS może współistnieć wtórny zespół Sjögrena prowadzący do złuszczającego zapalenia rogówki i spojówek a także zapalenie twardówki i nadtwardówki.

Łysienie i owrzodzenie jamy ustnej to dwa z wielu kryteriów rozpoznania tocznia.

A oto prawidłowa odpowiedź na nasze pytanie:

Pytanie nr 3
Do objawów pozastawowych reumatoidalnego zapalenia stawów zalicza się:
1) powiększenie węzłów chłonnych;
2) guzki reumatoidalne;
3) włóknienie płuc;
4) zapalenia spojówek, twardówki, nadtwardówki;
5) zapalenie osierdzia.
Prawidłowa odpowiedź to:
A. wszystkie wymienione.
B. tylko 2.
C. 3,5.
D. 1,2,3,5.
E. 2,3,5.

Kardiomiopatia przerostowa [Lekarski Egzamin Końcowy, ChW, Pyt. 2]

Lekarski Egzamin Końcowy. Baza pytań. Choroby wewnętrzne.

Pytanie nr 2
U chorego z kardiomiopatią przerostową, ze szczytowym, chwilowym gradientem w
drodze odpływu lewej komory – 35 mmHg (ocenionym metodą echokardiografii
dopplerowskiej), z frakcją wyrzutową lewej komory 52% i objawami niewydolności serca
w II klasie NYHA oraz bólami dławicowymi należy unikać stosowania:
1) niesteroidowych leków przeciwzapalnych;
2) nierozszerzających naczyń beta-adrenolityków;
3) niedihydropirynowych blokerów kanału wapniowego;
4) nitratów o przedłużonym działaniu;
5) glikozydów naparstnicy.
Prawidłowa odpowiedź to:
A. 1,3,4.
B. 1,4,5.
C. 2,3,5.
D. 4,5.
E. tylko 5.

Moim zdaniem to pytanie jest trudne. Ale jest przy tym dość uczciwe. Wiedza potrzebna do jego rozwiązania jest głęboka i szczegółowa, to prawda, ale logiczna i satysfakcjonująca. Zapraszam na przejażdżkę.

Wyobraźcie sobie serce, które padło ofiarą karmiomiopatii przerostowej. Jest jak kulturysta, który jest silny jak koń, ale z powodu rozmiaru bicepsa potrzebuje coraz dłuższej szczoteczki do zębów, żeby w ogóle sięgnąć do paszczy.

Takie serce ma bardzo dobrą kurczliwość, ba nawet zbyt dobrą. To powoduje, że początkowo frakcja wyrzutowa jest prawidłowa, czasami nawet powyżej normy.

Ściana lewej komory jest przerośnięta, a więc pogrubiała. Bardzo często pogrubiała przegroda powoduje zawężenie drogi odpływu z lewej komory.

Dodatkowo płynąca wąskim przesmykiem krew z lewej komory do aorty powoduje ruch do przodu przedniego płatka zastawki mitralnej, który jeszcze bardziej utrudnia odpływ krwi z lewej komory i do tego powoduje niedomykalność mitralną.

Sztywny i pogrubiały mięsień komory ma problem z rozkurczem, czyli mamy dysfunkcję rozkurczową. Utrudniony rozkurcz powoduje utrudnione napływ krwi z przedsionka do komory co do społu z niedomykalnością mitralną, powoduje poszerzenie lewego przedsionka.

Poszerzenie lewego przedsionka predystynuje do migotania przedsionków, a zmieniona struktura lewej komory grozi komorowymi zaburzeniami rytmu.

U niektórych pacjentów wszystkie te zaburzenia uniemożliwiają utrzymanie właściwego rzutu serca, z czasem frakcja wyrzutowa spada i rozwija się niewydolność serca.

Częstym objawem jest duszność wysiłkowa. Jak ją wytłumaczyć? W wysiłku odruchowo rośnie częstość akcji serca i kurczliwość mięśnia sercowego, czyli dokładnie to, czego nie chcemy. Większa częstość powoduje mniej czasu na napełnienie komory (a z tym i tak jest problem, no bo jest dysfunkcja rozkurczowa) a następnie mniej czasu na wyrzut, z czym w przypadku częstego zawężenia drogi odpływu z lewej komory też jest problem. Większa kurczliwość pogłębia zawężenie drogi odpływu jeszcze bardziej.

W związku ze zawężeniem drogi odpływu ujawniają się kolejne objawy podobne do stenozy aortalnej. Omdlenia i bóle wieńcowe to dwa typowe objawy zarówno dla stenozy aortalnej jak i i kardiomiopatii przerostowej. Kiepski napływ krwi do aorty równa się kiepskiemu napływowi krwi do tętnic wieńcowych i mózgowych.

W ogóle te dwie jednostki chorobowe łatwo klinicznie pomylić, bo ciężka stenoza aortalna powoduje właśnie koncentryczny przerost mięśniówki serca i wtedy to już w ogóle objawy są bardzo podobne, włączając w to zaburzenia rytmu.

Dobra, dosyć tego. Tyle wystarczy, żeby zmierzyć się z pytaniem. No, prawie. Potrzebujemy jeszcze jednej liczby. Zawężenie drogi odpływu z lewej komory rozpoznajemy przy gradiencie >30mmHg.

Zacznijmy od NLPZ. Czy u chorego z kardiomiopatią przerostową, zachowaną frakcją wyrzutową (>50%), bólami dławicowymi i niewydolnością serca NYHA II należy unikać NLPZ? Generalnie w niewydolności serca NLPZ są niewskazane. ALE, mechanizm niekorzystnego wpływu na niewydolność serca NLPZ wynika ze wzrostu retencji wody, a kardiomiopatia przerostowa to nie jest klasyczny przykład choroby serca, która źle reaguje na przewodnienie. Przeciwnie, to spadek i tak już upośledzonego napełniania komory spowoduje problemy, nie nadmiar płynów. Im lepiej napełniona komora przed skurczem, tym wyższe tzw. obciążenie wstępne czyli preload, tym lepiej. Kardiomiopatia przerostowa może  zdekompensować się się przy spadku obciążenia wstępnego czyli preload wynikającego z odwodnienia albo farmakologicznego poszerzenia żył, wtedy kiedy komora przed skurczem jest za słabo napełniona. W związku z tym NLPZ bym nie zaznaczał. Nie mam 100% pewności, ale tak bym strzelał.

Co z nierozszerzającymi naczynia beta-adrenolitykami? Mówiąc naczynia mamy na myśli tętnice. Jakie my chcemy mieć te tętnice, poszerzone czy zwężone. Duży opór czy mały?

Wyobraźcie sobie pompę, której droga odpływu jest przytkana. Jest mała dziurka na wylocie. A chcecie podłączyć do niej wąż ogrodowy i podlać kwiaty. Lepszy będzie wąż o większym świetle czy mniejszym? Z pompy wylatuje mały strumyczek pod wysokim ciśnieniem, założenie dużego węża spowoduje, że będziemy mieli problem, żeby na jego końcówce uzyskać sensowne ciśnienie. Trzeba użyć węża o małym świetle, kompatybilną ze zwężonym ujściem z pompy. Szału nie będzie, ale przynajmniej uzyskamy jakiś wypływ.

Nie inaczej ma się sytuacja z oporem naczyniowym przy zaburzeniu wypływu z lewej komory. Nie chcemy mieć rozszerzonych naczyń, bo nie uzyskamy wysokiego ciśnienia tętniczego. Opór naczyniowy nazywamy obciążeniem następczym, czyli afterload. Kardiomiopatia przerostowa może zdekompensować się się przy spadku obciążenia następczego.  Czyli skoro te beta-adrenolityki nie rozszerzają naczyń to dobrze. A co jeszcze robią beta-blokery? Zmniejszają siłę skurczu i częstość akcji serca. Cudownie! Tym to można by poleczyć kardiomiopatię przerostową, a nie unikać. Nie zaznaczamy.

Następna odpowiedź. Niedihydropirynowe blokery kanału wapniowego. Czemu taka długa nazwa… Blokery kanałów wapniowych generalnie rozszerzają naczynia. ALE, te niedihdropirydynowe czyli werapamil i diltiazem są zdecydowanie bardziej ukierunkowane na serce niż naczynia i działają podobnie do beta-blokerów. Nie zaznaczamy.

Kolejny lek. Długo działające nitraty. Co robią nitraty? Poszerzają naczynia żylne i tętnicze. Nie chcemy poszerzać naczyń. Poszerzenie naczyń żylnych spowoduje spadek obciążenie wstępnego czyli preload a poszerzenie naczyń tętniczych następszego czyli afterload. O nie! W kardiomiopatii przerostowej z zawężaniem drogi odpływu unikamy nitratów. Zaznaczamy!

I ostatni lek. Glikozydy naparstnicy. Niby zwalniają akcję serca. To dobrze. Więcej czasu na napełnianie i wyrzut. ALE zwiększają też kurczliwość. Nie chcemy zwiększać kurczliwości. W kardiomiopatii przerostowej z zawężaniem drogi odpływu unikamy glikozydów naparstnicy. Zaznaczamy!

Moim zdaniem tak wygląda prawidłowa odpowiedź:

Pytanie nr 2
U chorego z kardiomiopatią przerostową, ze szczytowym, chwilowym gradientem w drodze odpływu lewej komory – 35 mmHg (ocenionym metodą echokardiografii dopplerowskiej), z frakcją wyrzutową lewej komory 52% i objawami niewydolności serca w II klasie NYHA oraz bólami dławicowymi należy unikać stosowania:
1) niesteroidowych leków przeciwzapalnych;
2) nierozszerzających naczyń beta-adrenolityków;
3) niedihydropirynowych blokerów kanału wapniowego;
4) nitratów o przedłużonym działaniu;
5) glikozydów naparstnicy.
Prawidłowa odpowiedź to:
A. 1,3,4.
B. 1,4,5.
C. 2,3,5.
D. 4,5.
E. tylko 5.

Kardiomiopatia przerostowa: podsumowanie

  1. Na początku frakcja wyrzutowa jest prawidłowa nawet powyżej normy.
  2. Pogrubiała przegroda powoduje zawężenie drogi odpływu z lewej komory oraz komorowe zaburzenia rytmu
  3. Ruch do przodu przedniego płatka zastawki mitralnej, powoduje niedomykalność mitralną
  4. Niedomykalność mitralna i dysfunkcja rozkurczowa lewej komory powodują poszerzenie lewego przedsionka i w rezultacie migotanie przedsionków.
  5. U niektórych pacjentów z czasem frakcja wyrzutowa spada i rozwija się niewydolność serca.
  6. Objawy: duszność wysiłkowa, omdlenia i bóle wieńcowe.
  7. Pogorszenie objawów powoduje:
    • Wzrost kurczliwości (np. wysiłek, glikozydy naparstnicy)
    • Wzrost częstości akcji serca (np. wysiłek)
    • Spadek preload (np. odwodnienie, nitraty)
    • Spadek afterload (np. nitraty)

Niedokrwistość mikrocytarna [Lekarski Egzamin Końcowy, ChW, Pyt. 1]

Lekarski Egzamin Końcowy. Baza pytań. Choroby wewnętrzne.

Pytanie nr 1
Kobieta lat 52, przyjmuje doustne preparaty żelaza z powodu nieznacznej
niedokrwistości mikrocytarnej – zgłasza obfite miesiączki. Dodatkowo lekarz zalecił
wykonanie trzykrotne testu gwajakolowego na obecność krwi utajonej w kale – wyniki
dodatnie. U tej pacjentki należy w pierwszej kolejności:
A. wykonać kolonoskopię.
B. powtórzyć test po odstawieniu preparatów żelaza.
C. wyeliminować chorobę trzewną.
D. zalecić dietę z eliminacją dużych dawek witaminy C i powtórzyć badanie.
E. uzależnić decyzję od objawów ze strony przewodu pokarmowego.

To trudne pytanie i jednocześnie bardzo praktyczne. Może dlatego właśnie trudne. Ale od początku.

Pacjentka ma anemię mikrocytarną, która pasuje nam do obfitych miesiączek, ale nie chcemy przegapić innej przyczyny. Lekarz zlecił wykonanie testu na obecność krwi utajonej w stolcu, ale w Szczekliku przeczytamy, że jest to badanie niezalecane ze względu na małą czułość i swoistość. No ale, zlecił, trudno, mleko się wylało, coś z tym fantem trzeba zrobić. W dodatku wyszło dodatnie.

Dodatkowo gmatwa sprawę fakt, że badanie, mimo że przestarzałe, ma udowodniony pozytywny wpływ na wykrywalność raka jelita grubego. Moim prywatnym zdaniem mechanizm tego wpływu jest taki, że łatwiej kogoś namówić na wstępny, mniej inwazyjny screening, a potem jak wyjdzie dodatni zaproponować kolonoskopię, niż od razu się człowiekowi z rurą narzucać.

Ale wróćmy do naszej pacjentki. Są dwie drogi postępowania. Albo powtórzyć to badanie tak jak trzeba, albo je olać i podejść do diagnostyki zgodnie z wytycznymi. Co to znaczy powtórzyć tak jak trzeba? To znaczy odstawić to wszystko, co może zaburzać wyniki badania na krew utajoną w kale.

Fałszywie-dodatnie wyniki mogą powodować leki zmniejszające krzepliwość (kwas acetylosalicylowy, heparyna, warfaryna, klopidogrel, NLPZ) oraz SSRI i należy je odstawić na 7 dni przed badaniem.

Natomiast 3 dni przed badaniem należy odstawić pokarmy mogące dawać wyniki fałszywie dodatnie: czerwone i surowe mięso, surowe owoce i warzywa (zwłaszcza korzeń chrzanu, czerwona rzodkiewka, świeża rzepa, kalafior, brokuły, pasternak)

Wymieniona w odpowiedziach witamina C >250mg/dobę daje natomiast wyniki fałszywie-ujemne, a nie fałszywie-dodatnie, tak jak by dystraktor sugerował

Wymienione w odpowiedziach żelazo nie wpływa na wynik badania, bo test wykrywa peroksydazę hemoglobiny, a nie żelazo.

Większość z tego o czym napisałem o badaniu na krew utajoną w kale znajdziecie w tym artykule: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537138/

W związku z tym, że żadna z odpowiedzi dotycząca diety eliminacyjnej nam nie pasuje,  a Szczeklik badania na krew utajoną w kale w ogóle nie zaleca, zajmijmy się drugą opcją, czyli potraktujmy badanie za niebyłe i odpowiedzmy sobie w pierwszej kolejności na pytanie, czy pacjentce zalecić kolonoskopię czy też nie.

Z pomocą jak zwykle przychodzi Szczeklik podając takie oto zalecenia wykonania kolonoskopii w przypadku niedoboru żelaza:

  • u każdego mężczyzny
  • u każdej kobiety w okresie pomenopauzalnym
  • u kobiety w okresie przedmenopauzalnym jeśli:
    • objawy ze strony przewodu pokarmowego
    • dodatni wywiad rodzinny w kierunku raka jelita grubego
    • oporność na leczenie żelazem

Czyli jakoby nasza pacjentka się nie kwalifikowała. Albo mamy za mało danych, bo autor pytania nie wspomniał o wywiadzie rodzinnym ani o objawach z przewodu pokarmowego. No, to może to jest trop? W końcu jest taka odpowiedź E. uzależnić decyzję od objawów ze strony przewodu pokarmowego. Może i tak, ale na koniec zwróćmy uwagę na jeszcze jedna opcję: C. wyeliminować chorobę trzewną.

Okazuje się, że Szczeklik zaleca badanie przesiewowe na celiakię (przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej lub przeciwendomyzjalne) u każdego chorego z niedokrwistością z niedoboru żelaza oraz, że nie ma wskazań do kolonoskopii w przypadku rozpoznania celiakii lub raka żołądka.

Jeśli tak, to to jest mój typ. W pierwszej kolejności wykluczmy Pani celiakię.

Pytanie nr 1
Kobieta lat 52, przyjmuje doustne preparaty żelaza z powodu nieznacznej
niedokrwistości mikrocytarnej – zgłasza obfite miesiączki. Dodatkowo lekarz zalecił
wykonanie trzykrotne testu gwajakolowego na obecność krwi utajonej w kale – wyniki
dodatnie. U tej pacjentki należy w pierwszej kolejności:
A. wykonać kolonoskopię.
B. powtórzyć test po odstawieniu preparatów żelaza.
C. wyeliminować chorobę trzewną.
D. zalecić dietę z eliminacją dużych dawek witaminy C i powtórzyć badanie.
E. uzależnić decyzję od objawów ze strony przewodu pokarmowego.

Podsumowanie

  1. W diagnostyce niedokrwistości z niedoboru żelaza test na obecność krwi utajonej w stolcu jest niezalecany ze względu na małą czułość i swoistość
  2. Wyniki fałszywie dodatnie w teście na krew utajoną w stolcu mogą dawać:
    • Leki (odstaw 7 dni przed badaniem)
      • Leki przeciwkrzepliwe
      • SSRI
    • Pokarmy (odstaw 3 dni przed badaniem)
      • czerwone i surowe mięso
      • surowe warzywa i owoce
  3. Wyniki fałszywie ujemne w teście na krew utajoną w stolcu może dawać witamina C >250mg/dobę
  4. Wskazania do wykonania kolonoskopii w przypadku niedokrwistości z niedoboru żelaza:
    • u każdego mężczyzny
    • u każdej kobiety w okresie pomenopauzalnym
    • u kobiety w okresie przedmenopauzalnym jeśli:
      • objawy ze strony przewodu pokarmowego
      • dodatni wywiadu rodzinnego w kierunku raka jelita grubego
      • oporność na leczenie żelazem
  5. W przypadku niedokrwistości z niedoboru żelaza badanie kolonoskopowe możesz pominąć tylko w razie rozpoznania raka żołądka lub celiakii.
  6. Wykonaj badanie przesiewowe na celiakię (przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej lub przeciwendomyzjalne) u każdego chorego z niedokrwistością z niedoboru żelaza

Stłuczenie płuca [Lekarski Egzamin Końcowy, MRiIT, Pyt. 22]

Lekarski Egzamin Końcowy. Baza pytań. Medycyna Ratunkowa i Intensywna Terapia.

Pytanie nr 22
Do typowych objawów stłuczonego płuca należy/należą:
A. krwioplucie.
B. duszność.
C. sinica.
D. rzężenia nad polem płucnym.
E. wszystkie wymienione.

No niestety, kolejne słabe pytanie. Dlaczego? Bo nic nie sprawdza, nic nie wnosi. Kto z was zaryzykował by wybranie którejś z odpowiedzi zamiast E. wszystkie wymienione.? Kto z układających pytania zaryzykowałby wrzucenie tak ogólnej odpowiedzi jak duszność albo sinica jako nieprawidłowej w patologii płucnej?

Powiedzmy krótko o stłuczeniu płuca. Typowe przyczyny to wypadek komunikacyjny i upadek z wysokości. W sytuacjach konfliktu zbrojnego, także wybuchy.

Patofizjologia podobna jak w obrzęku albo zapaleniu płuc. Uszkodzenie prowadzi do krwiawienia i wysięku do pęcherzyków płucnych co zaburza wymianę gazową. Objawy również podobne. Kaszel, duszność, hipoksemia, sinica, krwioplucie, rzężenia, stłumienie szmerów oddechowych. Jak widzicie niczym się to specjalnie nie różni od zapalenia płuc. Z resztą, jak każda patologia płucna, zwiększa ryzyko zapaleniu płuc.

I uwaga teraz będzie ważne. Objawy rozwijają się w ciągu pierwszych 48 godz. To sprawia, że pacjent, który się porządnie uderzył w klatę może być wyjściowo dobry, a potem zacząć się pogarszać. Musimy więc się dobrze zastanowić kiedy chcemy go wypuścić do domu.

W diagnostyce obrazowej używamy tych samych narzędzi co w zapaleniu płuc, USG, RTG i TK. I tak samo jak w zapaleniu płuc początkowo obraz może być prawidłowy.

W leczeniu wykorzystamy tlenoterapii biernej, CPAPu albo respiratora, w zależności od ciężkości stanu W ostateczności ECMO.

Powikłania to zapalenie płuc i ARDS, gdzie w zapaleniu płuc po prostu dokłada się antybiotyk, a ARDS leczy się z identycznymi założeniami jak stłuczenie płuc tylko trudniej.

Rokowanie zwykle jest dobre, w ciągu tygodnia zobaczymy znaczną poprawę u większości pacjentów.

Tutaj macie artykuł, z którego korzystałem przy opracowaniu tego tematu: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558914/

Podsumowanie

  • Przyczyny: wypadek komunikacyjny, upadek z wysokości, wybuch
  • Objawy: kaszel, duszność, hipoksemia, sinica, krwioplucie, rzężenia, stłumienie szmerów oddechowych
  • Ewolucja: nawet 48 godz.
  • Diagnostyka: USG, RTG, TK
  • Leczenie: tlenoterapia bierna, CPAP, repirator, ECMO
  • Powikłania: bakteryjne zapalenie płuc, ARDS
  • Rokowanie: dobre

No i oczywiście wracając do pytania, prawidłowa jest odpowiedź E. wszystkie wymienione

Pytanie nr 22
Do typowych objawów stłuczonego płuca należy/należą:
A. krwioplucie.
B. duszność.
C. sinica.
D. rzężenia nad polem płucnym.
E. wszystkie wymienione.

Noworodek niewymagający interwencji [Lekarski Egzamin Końcowy, MRiIT, Pyt. 21]

Lekarski Egzamin Końcowy. Baza pytań. Medycyna Ratunkowa i Intensywna Terapia.

Pytanie nr 21
Noworodek może być zaliczony na podstawie oceny wstępnej do pierwszej grupy
(wymagającej tylko osuszenia skóry i okrycia), gdy spełnia następujące warunki:
1) aktywnie oddycha lub płacze;
2) ma prawidłowe napięcie mięśniowe;
3) ma prawidłowe lub obniżone napięcie mięśniowe;
4) czynność serca wynosi powyżej 100/min;
5) czynność serca wynosi poniżej 100/min.
Prawidłowa odpowiedź to:
A. 1,2,4.
B. 1,2,5.
C. 2,4.
D. 1,3,4.
E. 1,3,5.

To nie jest najlepsze pytanie, mimo, że merytorycznie jest OK. Zobaczcie na pierwsze dwa dystraktory:

1) aktywnie oddycha lub płacze;
2) ma prawidłowe napięcie mięśniowe;

No ciężko się z tym nie zgodzić, nie wiedząc nawet nic o medycynie. Taki noworodek nie będzie wymagał interwencji. Będziemy szukać odpowiedzi, które będą miały te dwa punkty. Więc nasz jedyny wybór to A albo B. Czyli, czy zdrowy noworodek powinien mieć akcję serca powyżej, czy poniżej 100/min. To już lepiej było zrobić proste pytanie tylko o to i zaoszczędzić niepotrzebnego grzebania w odpowiedziach celowanych.

Natomiast pełna zgoda, że tętno u noworodka jest istotne.

Bradykardia jest typową odpowiedzią na hipoksję i ta odpowiedź jest szczególnie mocno wyrażona i istotna u dzieci. Im mniejsze dziecko tym bardziej.

U noworodka częstość akcji serca jest najistotniejszym wykładnikiem utlenowania, bo saturacja ma spore opóźnienie, co najmniej kilkanaście sekund, a serce reaguje od razu. Zarówno na poprawę, jak i na pogorszenie.

Jak ocenić akcję serca? Można osłuchać, można odczytać z pulsoksymetru, ale najlepiej przyczepić elektrody kardiomonitora. Osłuchiwanie wymaga czasu, wprawy, przerwania innych czynności i zaangażowania jednej osoby. W sytuacjach krytycznych to są akurat zasoby, których nam brakuje. Pulsoksymetr bywa zawodny, a im bardziej go potrzebujemy (czyli im cięższy stan dziecka) tym bardziej jest zawodny. Moim zdaniem najlepiej sprawdza się kardiomonitor. Jeśli tylko masz taką możliwość techniczną, użyj go. Będziesz miał szybki i pewny sposób oceny utlenowania organizmu.

Wracając do pytania. Jakie jest właściwe tętno dla noworodka. Powyżej 100/min. A więc prawidłowa będzie odpowiedź A.

Pytanie nr 21
Noworodek może być zaliczony na podstawie oceny wstępnej do pierwszej grupy
(wymagającej tylko osuszenia skóry i okrycia), gdy spełnia następujące warunki:
1) aktywnie oddycha lub płacze;
2) ma prawidłowe napięcie mięśniowe;
3) ma prawidłowe lub obniżone napięcie mięśniowe;
4) czynność serca wynosi powyżej 100/min;
5) czynność serca wynosi poniżej 100/min.
Prawidłowa odpowiedź to:
A. 1,2,4.
B. 1,2,5.
C. 2,4.
D. 1,3,4.
E. 1,3,5.

Podsumowanie

  1. Prawidłowa akcja serca u noworodka wynosi >100/min.
  2. Bradykardia najczęściej wynika z niedotlenienia.
  3. U noworodka w ciężkim stanie użyj kardiomonitora.

Badanie noworodka: przykładowy opis.

Dziecko bez ewidentnych cech dysmorficznych. Skóra różowa, bez wykwitów.

Czerwony refleks z dna oka obustronnie obecny. Ciemię wielkości …, w poziomie kości czaszki. Podniebienie ukształtowane prawidłowo.

Osłuchowo nad płucami szmer pęcherzykowy, symetryczny, prawidłowy. … oddechów/min. Bez cech duszności. Akcja serca miarowa, ok. …/min, bez dodatkowych zjawisk osłuchowych. Nawrót włośniczkowy …s. Tętno na obu tętnicach udowych wyczuwalne.

Brzuch w poziomie klatki piersiowej, miękki, bez cech bolesności. Jądra w mosznie. Odbyt drożny.

Napięcie mięśniowe prawidłowe. Odruch Moro obecny.

Europejskie wytyczne postępowania w zespole zaburzeń oddychania noworodka – aktualizacja 2019: wentylacja mechaniczna

Poniższa część dotyczy wentylacji mechanicznej. Nadal niestety brak jasnych kryteriów dotyczących sedacji.

Silne zalecenia

Po stabilizacji, wentylacji mechanicznej należy użyć u noworodków z ZZO kiedy inne metody wsparcia oddechowego zawiodły.
(A1: wysoka jakość dowodów, silne zalecenie)

Wybór metody wentylacji należy do lekarza, jednak w przypadku użycia konwencjonalnej wentylacji mechanicznej należy użyć trybu z docelową objętością.(A1: wysoka jakość dowodów, silne zalecenie).

Należy użyć kofeiny w celu zwiększenia szansy na odzwyczajenie od respiratora.
(A1: wysoka jakość dowodów, silne zalecenie)

Należy rozważyć wczesne podanie kofeiny u dzieci z wysokim ryzykiem konieczności wentylacji mechanicznej, np. tych na nieinwazyjnym wsparciu oddechowym.
(C1: niska jakość dowodów, silne zalecenie)

Opioidów należy użyć u wybranych pacjentów według oceny klinicznej i wykładników bólu.
(D1: bardzo słaba jakość dowodów, silne zalecenie)

Rutynowe użycie morfiny lub midazolamu u wentylowanych mechaniczne wcześniaków nie jest zalecane.
(A1: wysoka jakość dowodów, silne zalecenie)

Słabe zalecenia

Czas trwania wentylacji powinien być jak najkrótszy.
(B2: średnia jakość dowodów, słabe zalecenie)

Podczas odzwyczajania od wentylacji wydaje się uzasadnione tolerowanie niewielkiej hiperkarbii pod warunkiem utrzymania pH powyżej 7,22.
(B2: średnia jakość dowodów, słabe zalecenie)

Należy rozważyć włączenie małej lub bardzo małej dawki deksametazonu na krótki okres w celu zwiększenia szansy ekstubacji u dzieci wentylowanych mechanicznie powyżej 2 tygodni.
(A2: wysoka jakość dowodów, słabe zalecenie)

Można rozważyć wziewne podanie budezonidu u noworodków z bardzo dużym ryzykiem dysplazji oskrzelowo-płucnej.
(A2: wysoka jakość dowodów, słabe zalecenie)

Europejskie wytyczne postępowania w zespole zaburzeń oddychania noworodka – aktualizacja 2019: CPAP

Poniższą część można podsumować: im szybciej i mniej inwazyjnie tym lepiej. Zapraszam do przeczytania wytycznych dotyczących CPAP.

Silne zalecenia

CPAP z wczesnym ratunkowym surfaktantem optymalnym postępowaniem u noworodków z ZZO
(A1: wysoka jakość dowodów, silne zalecenie).

CPAP należy rozpocząć od urodzenia u wszystkich noworodków z ryzykiem ZZO (np. <30Hbd), które do stabilizacji nie wymagają intubacji
(A1: wysoka jakość dowodów, silne zalecenie).

Słabe zalecenia

Należy zastosować kaniulki donosowe lub maskę nosową. Pomiędzy nimi nie ma znaczącej różnicy.
(D2: bardzo słaba jakość dowodów, słabe zalecenie).

Należy rozpocząć od ciśnienia ok. 6-8 cmH2O a następnie dopasować parametry do stanu klinicznego, utlenowania i perfuzji
(D2: bardzo słaba jakość dowodów, słabe zalecenie).

Zsynchronizowana nieinwazyjna wentylacja dodatnimi ciśnieniami (NIPPV) raczej z użyciem respiratora niż urządzenia BIPAP może zmniejszyć ryzyko niepowodzenia ekstubacji, ale nie ma dowodów na poprawę odległych wyników leczenia jak zmniejszenie ryzyka przewlekłej chroby płuc
(B2: średnia jakość dowodów, słabe zalecenie).

Podczas odzwyczajania od respiratora tlenoterapia wysokoprzepływowa przez kaniulę donosową (HFNC) może być alternatywą dla CPAP, biorąc pod uwagę mniejszy uraz nosa.
(B2: średnia jakość dowodów, słabe zalecenie).

Europejskie wytyczne postępowania w zespole zaburzeń oddychania noworodka – aktualizacja 2019: surfaktant

Poniżej część zaleceń dotycząca surfaktantu. LISA w natarciu, kibicuję 🙂

Silne zalecenia

Noworodki z ZZO powinny otrzymać surfaktant pochodzenia zwierzęcego.
(A1, wysokiej jakości dowody, silne zalecenie).

Strategia wczesnego ratunkowego surfaktantu powinna być standardem, ale są sytuację, kiedy surfaktant powinien być podany na sali porodej, np. jeśli intubacja jest konieczna do stabilizacji.
(A1: wysokiej jakości dowody, silne zalecenie)

Początkowa dawka 200mg/kg poraktantu alfa jest skuteczniejsza w terapii raunkowej niż 100 mg/kg poraktantu alfa lub 100 mg/kg beraktantu
(A1: wysokiej jakości dowody, silne zalecenie).

Słabe zalecenia

Należy podać drugą, a nawet trzecią dawkę surfaktantu w przypadku dowodów na rozwijający się ZZO, takich jak utrzymujące się wysokie zapotrzebowanie na tlen, a pozostałe przyczyny zostały wykluczone
(A1: wysokiej jakości dowody, silne zalecenie).

Noworodki z ZZO powinny otrzymać ratunkowy surfaktant na wczesnym etapie choroby. Sugerowny protokół zakłada leczenie dzieci, które pogarszają się mimo zastosowania FiO2 > 0,30 i CPAP przynajmniej 6 cm H2O
(B2: średniej jakości dowody, słabe zalecenie).

LISA jest preferowaną metodą podaży surfaktantu u spontanicznie oddychających noworodków na CPAP, pod warunkiem doświadczenia lekarza z tą techniką
(B2: średniej jakości dowody, słabe zalecenie).