Czerwona

Co, jeśli w anafilaksji podam 1 mg adrenaliny zamiast 0,5 mg?

Wstrząs anafilaktyczny jest rzadki. A więc o skuteczności jego leczenia wiemy mało. Nawet dowody na użycie adrenaliny są słabe, nie mówiąc o skutecznej dawce. Najnowsze wytyczne europejskie mówią już o dawce co najmniej 0,3mg, a nie 0,5mg, co oznacza, że nikt do końca nie wie, ile tej adrenaliny dać. Im więcej damy adrenaliny, tym większa szansa na skuteczną interwencję ale większe ryzyko działań niepożądanych np. zaburzeń rytmu. Jak taka podwojona dawka zadziała, zależy od tego konkretnego pacjenta, głębokości wstrząsu czy chorób towarzyszących. Do tego wpisu zainspirowało mnie pytanie z TikToka, ale stwierdziłem, że temat jest wart poruszenia też na blogu i w newsletterze. Całe wytyczne poniżej:

Muraro A, Worm M, Alviani C, Cardona V, DunnGalvin A, Garvey LH, Riggioni C, de Silva D, Angier E, Arasi S, Bellou A, Beyer K, Bijlhout D, Bilò MB, Bindslev-Jensen C, Brockow K, Fernandez-Rivas M, Halken S, Jensen B, Khaleva E, Michaelis LJ, Oude Elberink HNG, Regent L, Sanchez A, Vlieg-Boerstra BJ, Roberts G; European Academy of Allergy and Clinical Immunology, Food Allergy, Anaphylaxis Guidelines Group. EAACI guidelines: Anaphylaxis (2021 update). Allergy. 2022 Feb;77(2):357-377. doi: 10.1111/all.15032. Epub 2021 Sep 1. PMID: 34343358.

Nalokson: dawać czy nie?

Do tej pory byłem zdania, że lepiej kontrolować drogi oddechowe, niż dokładać odtrutkę, która nie dość, że działa krócej niż opioidy, to jeszcze może mieć własne działania niepożądane. Zdałem sobie jednak sprawę, że nie opieram się na faktach, tylko własnych preferencjach. A fakty są takie, że nie znalazłem żadnych dowodów na działania niepożądane naloksonu (a obrzęk płuc to raczej od samych opioidów niż od naloksonu), za to znam całkiem sporo powikłań intubacji i wentylacji mechanicznej. Na dzień dzisiejszy mówię więc: raczej dawać. A Ty?

Boyer EW. Management of opioid analgesic overdose. N Engl J Med. 2012 Jul 12;367(2):146-55. doi: 10.1056/NEJMra1202561. PMID: 22784117; PMCID: PMC3739053.

Czy Exacyl (kwas traneksamowy) działa?

Wielu doświadczonych medyków używa leków, które teoretycznie powinny zadziałać, ale nie ma dowodów na ich skuteczność. Czy kwas traneksamowy faktycznie zmniejsza krwawienie?

Badanie CRASH-2 udowodniło przydatność tego leku w hamowaniu krwawienia, za to nie potwierdziło obaw o wzrost ryzyka zakrzepowo-zatorowego.

Jedne z wytycznych postępowania w pourazowym krwotoku zalecają podanie na początek 1g kwasu traneksamowego przez 10 min, w ciągu 3 godzin od wystąpienia urazu.

CRASH-2 trial collaborators, Shakur H, Roberts I, Bautista R, Caballero J, Coats T, Dewan Y, El-Sayed H, Gogichaishvili T, Gupta S, Herrera J, Hunt B, Iribhogbe P, Izurieta M, Khamis H, Komolafe E, Marrero MA, Mejía-Mantilla J, Miranda J, Morales C, Olaomi O, Olldashi F, Perel P, Peto R, Ramana PV, Ravi RR, Yutthakasemsunt S. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2010 Jul 3;376(9734):23-32. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60835-5. Epub 2010 Jun 14. PMID: 20554319.

Rossaint, R., Bouillon, B., Cerny, V. et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care 20, 100 (2016). https://doi.org/10.1186/s13054-016-1265-x

Atropina przeciwwskazana w miastenii?

Podczas regularnego przeglądania leków, których używam na co dzień, napotkałem na miastenię jako przeciwwskazanie do atropiny. Pomyślałem chwilę, no niby antycholinergik, a akurat acetylocholiny osoby z miastenią nie mają w nadmiarze. Poszperałem, ale dowodów na oddziaływanie atropiny na płytkę nerwowo-mięśniową nie znalazłem.

Znalazłem za to informację, że atropina jest wykorzystywana w terapii działań niepożądanych wywoływanych przez agonistów acetylocholiny. No to już robi większy sens.

Jaki z tego wniosek? Ano chyba taki, że najłatwiej zakazać na wszelki wypadek, a my potem mamy lek z milionem martwych przeciwwskazań, których i tak nie przestrzegamy.

Jak zawsze decyduje stan kliniczny konkretnego pacjenta, ale nie zwykłem dawać atropiny, bo ktoś chciał mieć ładniejsze oczy na zdjęciu, tylko kiedy faktycznie tego potrzebował.

Co to jest mleczan Ringera?

Płyn Ringera każdy zna, jednak w wytycznych czasami pojawia się mleczan Ringera. Jaka jest różnica?

Jak sama nazwa wskazuje płyn ten ma dodatek mleczanu, ale nie chodzi tu o kwas mlekowy.

Mowa o mleczanie sodu, którego niedotleniona komórka może użyć jako awaryjnego paliwa, dającego się spalić bez użycia tlenu. To daje teoretyczną przewagę mleczanu Ringera nad innymi krystaloidami w różnego rodzaju wstrząsach, których istotą jest niedotlenienie komórki. Praktycznej przewagi jeszcze nie udowodniono.

Oczywiście nie ma nic za darmo i mleczan Ringera ma swoje wady.

Pierwsza z nich to wpływ na badanie poziomu mleczanów, którego często używamy jako wykładnik kwasicy i ciężkości stanu. Dorzucenie do puli mleczanu sodu sztucznie zawyży odczyt poziomu kwasu mlekowego.

Kolejna ważna wada to nieznaczna hipotoniczność mleczanu Ringera, co czyni go przeciwwskazanym w urazach głowy.

Na koniec zawartość wapnia, sprawiająca, że podanie mlecznu Ringera do jednego drenu z KKCz może spowodować wykrzepienie.

Singh S, Kerndt CC, Davis D. Ringer’s Lactate. [Updated 2022 Jul 6]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500033/

Co z tą solą fizjologiczną?

Chociaż sól fizjologiczna nadal dzielnie trzyma się w wytycznych leczenia kwasicy ketonowej, ja darzę ją coraz mniejszą czułością i zacytuję dzisiaj dwa ważne dokumenty:

W badaniu SMART sól fizjologiczna korelowała z większą śmiertelnością i częstszym uszkodzeniem nerek w porównaniu ze zbilansowanymi krystaloidami u pacjentów na intensywnej terapii.

W Europejskich wytycznych dotyczących postępowania w pourazowym krwawieniu sól fizjologiczna nie jest krystaloidem z wyboru nie tylko z powodu negatywnego wpływu na nerki ale wzrostu ryzyka kwasicy i hiperchloremii.

Podstępne EKG

Jaka jest Twoja diagnoza? Nie, to nie jest przesuw 50 🙂

Permisywna hipotensja w urazie głowy?

W ciężkim krwawieniu bez urazu głowy zaleca się utrzymanie skurczowego ciśnienia tętniczego w granicach 80-90mmHg i/lub średniego (MAP) 50-60mmHg.

Jednak w ciężkim urazie głowy (GCS <8) nie możemy sobie na to pozwolić i MAP musi wynosić powyżej 80mmHg. Hipotensja strasznie nasila obrzęk mózgu.

Rossaint, R., Bouillon, B., Cerny, V. et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care 20, 100 (2016). https://doi.org/10.1186/s13054-016-1265-x

Ufasz FAST?

Ufaj, ale sprawdzaj. FAST ma wysoką swoistość w wykrywaniu wolnego płynu w jamie brzusznej, ale jego stosunkowo niska czułość nie pozwala na pewne wykluczenie krwawienia do jamy otrzewnej. Wciąż jesteśmy skazani na TK.