Morfina w zawale to mantra powtarzana wszędzie, ale jeśli zajrzymy do wytycznych, które mają dokładnie opisaną siłę zaleceń, nie jest to już takie oczywiste.
Wytyczne ESC z 2017 (w tym roku ma być aktualizacja) mówią o ” rozważeniu opioidu np. morfiny” z siłą zaleceń IIa C. Co to znaczy? To znaczy, że twórcy są średnio przekonani, a jakość dowodów jest niska. Taki sam poziom zaleceń ma podanie anksjolityku (najczęściej benzodiazepiny) pacjentom z wysokim poziomem niepokoju. Ale o tym nie mówi się już tak często.
Oczywiście wiemy, że ból leczyć warto nie tylko dla komfortu pacjenta, ale też żeby obniżyć tętno i ciśnienie. Tylko, że opioidy spowalniają wchłanianie, opóźniają początek i zmniejszają efekt działania leków przeciwpłytkowych. A może nie wszystkie tak samo?
W badaniu PERSEUS fentanyl mniej niż morfina osłabiał działanie tikagreloru. Jeśli dodamy do tego szybszy początek działania i mniejsze mdłości i wymioty, fentanyl staje się bardzo kuszącą alternatywą dla morfiny w zawale serca. A może lek z zupełnie innej grupy?
Trwają badania nad paracetamolem. Nie wiemy, czy jego efekt przeciwbólowy będzie wystarczający w zawale, ale na pewno nie będzie wpływu na terapię przeciwpłytkową oraz mdłości i wymiotów. Co z innymi lekami przeciwbólowymi?
NLPZ i metamizol stosowane przewlekle zwiększają ryzyko sercowo-naczyniowe, więc nie znalazłem badań, których twórcy próbowaliby używać tych leków podczas zawału serca.
Co zrobić w praktyce?
Moim zdaniem, i ostrzegam, nie jest to poparte żadnymi dowodami, najbardziej racjonalna jest stara, dobra drabina analgetyczna. Paracetamol + miareczkowany fentanyl. Zmniejsza to dawkę opioidów, przy skutecznym działaniu przeciwbólowym.
A Ty, jak myślisz?