Równowaga kwasowo-zasadowa (RKZ) cz. 3

Pani Ambrozja ma 32 lata, choruje na astmę, przyjmuje doustną antykoncepcję i została właśnie zaszczepiona przeciwko COVID. Bezpośrednio po szczepieniu poczuła duszność, osłabienie i lęk o swoje życie. Po chwili zaczęła też zgłaszać uczucie mrowienia wokół ust. Z podejrzeniem wstrząsu anafilatycznego po szczepieniu trafia na SOR. Jak zająć się taką pacjentką?

Niezależnie od tego, jaki stan podejrzewamy, priorytetem jest określenie wydolności krążeniowej i oddechowej. Jak to zrobić?

Jak zawsze w cenie są podstawowe parametry. Podłączenie pulsoksymetru da nam informację o tętnie i saturacji a kardiomonitor dokładnie pokaże ewentualne zaburzenia rytmu. Osłuchiwanie wykluczy część patologii w klatce piersiowej. W anafilaksji tak jak i w astmie spodziewamy się w końcu skurczu dróg oddechowych. Ale nie tylko. Hipotensję wykluczymy pomiarem ciśnienia tętniczego mankietem i sprawdzeniem nawrotu włośniczkowego. Na skórze poszukamy rumienia bądź pokrzywki. Jak wyglądają parametry naszej pacjentki?

Tętno 110/min, saturacja 100%, 38 głębokich oddechów na minutę, bez dodatkowych zjawisk osłuchowych. Ciśnienie 120/90, nawrót włośniczkowy <2s. Układ krążenia wygląda w porządku, ale tak intensywna hiperwentylacja budzi nasz niepokój. Jak dalej poprowadzić diagnostykę?

Odpowiedź na to pytanie zależy od naszych sił i środków. Nie mamy żadnych objawów anafilaksji, ale jest jeszcze parę innych stanów do wykluczenia. Jeżeli mamy dostęp do analizatora parametrów krytycznych, który z małej próbki krwi dostarczy nam informacje na temat gazometrii i paru innych parametrów, warto byłoby z niego skorzystać. Jeżeli pod ręką stoi USG, można szybko wykluczyć odmę. Przydatne byłoby również przyłóżkowe RTG klatki piersiowej. Z uwagi na doustną antykoncepcję stwarzającą ryzyko zatorowości, należy też wziąć pod uwagę tomografię komputerową.

W naszym przypadku najszybszym badaniem okazała się gazometria krwi włośniczkowej, której wyniki były następujące:

pH: 7,54
pCO2: 28mmHg
HCO3-: 23mmHg

Jak zinterpretować te wyniki?

Wysokie pH wskazuje na zasadowicę, jaka jednak jest jej przyczyna?

Nagłe wystąpienie hiperwentylacji i niski dwutlenek węgla klei nam się w zasadowicę oddechową. Zwiększenie wentylacji spowodowało spadek dwutlenku węgla a ten zasadowicę. Kompensacja nerkowa nie działa na tyle szybko, żeby skompensować zasadowicę, więc poziom dwuwęglanów jest wciąż w normie. Problem mamy wyjaśniowy, ale niestety tylko do połowy.

Najłatwiej i najwygodniej byłoby zdiagnozować tutaj atak paniki skutkujący hiperwentylacją. I to wyjaśnia właściwie wszystko. Problem jest taki, że rozpoznania psychogenne są rozpoznaniami z wykluczenia, tzn. trzeba najpierw wykluczyć inne przyczyny. Wszystkiego wykluczyć się nie da, pytanie więc, jak wnikliwie diagnozować tę pacjentkę?

Nie mam prostej i jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie. RTG klatki piersiowej jest badaniem podstawowym i łatwo dostępnym, więc można by się na nie zdecydować. Ale sama tabletka antykoncepcyjna nie przekonałaby mnie do wykonania tomografii komputerowej w poszukiwaniu zatorowości. Co zrobić jeśli rozpoznamy psychogenną zasadowicę oddechową?

Tradycyjnie zaleca się oddychanie do papierowej torby, ale nie znalazłem żadnych dowodów naukowych na poparcie tej praktyki, za to kilka na nieskuteczność albo szkodliwość poprzez wzrost ryzyka niedotlenienia. Użycie anksjolityków, takich jak benzodiazepiny, wydaje mi się lepszą opcją.

Pani Ambrozja po uspokojeniu jej, że aktualnie nie umiera z powodu działań niepożądanych szczepienia i podaniu midazolamu czuje się już dużo lepiej, a objawy powoli ustępują.

Na koniec zagadka, jeśli wiesz skąd u tej pacjentki wzięło się mrowienie wokół ust, napisz w komentarzu.

Zostaw komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.