Czy można rozpoznać raka wątrobowokomórkowego (HCC) bez badania histopatologicznego? [Lekarski Egzamin Końcowy, ChW, Pyt. 27]

Pan Krzesimir ma 54-lata, nadużywa alkoholu, a tomografia komputerowa wykazała
nierówności konturu wątrobowego i powiększoną śledzionę oraz w prawym płacie
wątroby zmianę ogniskową o średnicy 3,5 cm. Zmiana ta wzmacniała się silniej od
reszty wątroby w fazie tętniczej badania oraz wypłukiwała się z kontrastu w fazie żylnej badania. Radiolog zasugerował rozpoznanie gruczolaka wątroby. Stężenie alfafetoproteiny wynosi 14 ng/ml (norma < 5 ng/ml). Co zrobić w tej sytuacji?

Nierówności konturu wątroby, powiększona śledziona i nadużywanie alkoholu wzbudza silne podejrzenie marskości wątroby. Jeśli takie rozpoznanie byśmy postawili, znacząco wpłynie to na nasze podejście do współistniejącego guza wątroby. Jak jednak postawić rozpoznanie marskości wątroby?

Złotym standardem w rozpoznawaniu marskości jest biopsja, ale najczęściej nie jest ona konieczna. Konstelacja typowych objawów klinicznych, badań laboratoryjnych i obrazowych zwykle wystarcza do rozpoznania marskości wątroby. I z radością rozpisałbym się o tym arcyciekawym temacie, ale wtedy nie starczyłoby mi czasu na nasz główny problem czyli guz wątroby. Załóżmy, że pacjent ma wszelkie cechy marskości wątroby, a dokładne ich omówienie zostawmy sobie na inny raz. Jak zabrać się do diagnostyki guza?

W pierwszej kolejności należy wykluczyć lub potwierdzić raka wątrobowokomórkowego, który wyjątkowo upodobał sobie właśnie marską wątrobę jako świetne środowisko do wzrostu. Wracając do tytułu tego artykułu, czy możemy takie rozpoznanie postawić bez badania histopatologicznego?

Możemy, spełniając określone warunki. I sprawa jest tutaj dosyć podobna do rozpoznania marskości wątroby, przy odpowiedniej sytuacji klinicznej i wyniku badań obrazowych nie musimy pobierać wycinka, żeby rozpoznać raka wątrobowokomórkowego. Jakie kryteria musimy spełnić?

Przede wszystkim guz musi wyglądać na raka w tomografii lub rezonansie. Dokładnie opisane cechy raka wątrobowokomórkowego znajdziesz w wytycznych LI-RADS, do których link znajdziesz na końcu artykułu. Jak wytyczne oceniłyby naszego guza?

3,5 cm to dużo. Rozmiar powyżej 2cm to jeden z argumentów za złośliwością. Kolejnym argumentem byłby szybki wzrost, ale tego nie dane nam będzie doczekać, bo nasz guz prezentuje jeszcze dwie ważne cechy złośliwości.

Kontrastowanie się w fazie tętniczej i wypłukiwanie w fazie żylnej to cechy typowe dla raka wątrobowokomórkowego. Ale uwaga, sprawa jest podstępna. Wypłukiwanie czyli washout ma swoją konkretną definicję, której trzeba się trzymać, jeśli chcemy to uznać za argument za rakiem.

Washout oznacza nie tylko spadek wysycenia kontrastem w fazie żylnej, ale wręcz spadek densyjności guza w stosunku do otaczającego go miąższu w tej fazie. Rak będzie wypłukiwał z kontrastu szybciej niż otaczający miąższ dając efekt hipodensyjności. Dlaczego to takie ważne?

Bo sam spadek wysycenia kontrastem zaprezentuje nam też na przykład gruczolak wątroby, ale raczej będzie on powracał powoli do izodensyjności w fazie żylnej, nie prezentując gwałtownego washoutu.

Niezależnie od wyników obrazowania pomylenie tych guzów w praktyce klinicznej jest raczej mało prawdopodobne. Dlaczego?

Jak już wspomniałem, rak wątrobowokomórkowy rozwija się najczęściej w wątrobie marskiej. Gruczolak natomiast jest hormonozależny i często spotkamy go w dwóch grupach pacjentów. U otyłych kobiet przyjmujących doustną antykoncepcję lub mężczyzn przyjmujących sterydy anaboliczne. Ośmielę się więc nie zgodzić z naszym radiologiem i skłonię w stronę raka wątrobowokomórkowego. Czy jednak na podstawie danych, którymi dysponujemy, możemy już postawić tak poważne rozpoznanie?

Zupełnym przypadkiem bardzo podobny dylemat ma lekarz układający pytanie do LEKu i prosi nas o pomoc.

Pytanie nr 27
U 54-letniego mężczyzny nadużywającego alkoholu tomografia komputerowa wykazała nierówności konturu wątrobowego i powiększoną śledzionę oraz w prawym płacie wątroby zmianę ogniskową o średnicy 3,5 cm. Zmiana ta wzmacniała się silniej od reszty wątroby w fazie tętniczej badania oraz wypłukiwała się z kontrastu w fazie żylnej badania. Radiolog zasugerował rozpoznanie gruczolaka wątroby. Stężenie alfafetoproteiny wynosi 14 ng/ml (norma < 5 ng/ml). Wskaż dalsze postępowanie:
A. wykonanie biopsji celowanej (ocena histopatologiczna).
B. zmiana jest naczyniakiem wątroby i nie wymaga dalszych badań.
C. skierowanie pacjenta do chirurga w celu resekcji prawego płata wątroby.

D. wykonanie kolejnego badania TK lub MRI po 3 miesiącach.
E. rozpoznanie raka wątrobowokomórkowego i wybór odpowiedniej formy leczenia.

Gdyby była to prawdziwa sytuacja kliniczna potrzebowalibyśmy trochę podrążyć temat. Nie mamy żadnych danych klinicznych, ani wyników badań laboratoryjnych, które pozwoliłyby nam postawić rozpoznanie marskości. Myślę, że właśnie marskość sugeruje autor, ale mógłby to po prostu napisać, nie trzeba tego pytania już bardziej komplikować. Podobnie zawiła jest sytuacja z radiologiem.

Jeśli radiolog napisałby mi coś, co kompletnie nie pasuje mi do kliniki, to chciałbym z nim porozmawiać, samemu obejrzeć zdjęcia i ewentualnie poprosić o dodatkową opinię innego radiologa. Sprawa jest zbyt poważna, żeby zostawiać miejsce na niedomówienia.

O, teraz widzę, że jest jakieś badanie laboratoryjne. Tylko, że tak się pechowo składa, że AFP jest mało czuły w przypadku raka wątrobowokomórkowego i nic nam nie wnosi do równania. A więc czy możemy u Pana Krzesimira obyć się bez pobierania wycinka?

Jeśli rozpoznamy marskość wątroby, a w radiologicznej skali LI-RADS guz ocenimy na stopień 5., owszem. Tylko jak odpowiedzieć na pytanie testowe?

Myślę, że odpowiedź na to skandalicznie niedokładne pytanie to mimo wszystko E:

Pytanie nr 27
U 54-letniego mężczyzny nadużywającego alkoholu tomografia komputerowa wykazałanie równości konturu wątrobowego i powiększoną śledzionę oraz w prawym płacie wątroby zmianę ogniskową o średnicy 3,5 cm. Zmiana ta wzmacniała się silniej od reszty wątroby w fazie tętniczej badania oraz wypłukiwała się z kontrastu w fazie żylnej badania. Radiolog zasugerował rozpoznanie gruczolaka wątroby. Stężenie alfafetoproteiny wynosi 14 ng/ml (norma < 5 ng/ml). Wskaż dalsze postępowanie:
A. wykonanie biopsji celowanej (ocena histopatologiczna).
B. zmiana jest naczyniakiem wątroby i nie wymaga dalszych badań.
C. skierowanie pacjenta do chirurga w celu resekcji prawego płata wątroby.

D. wykonanie kolejnego badania TK lub MRI po 3 miesiącach.
E. rozpoznanie raka wątrobowokomórkowego i wybór odpowiedniej formy leczenia.

Ale nie dam głowy.


Chernyak V, Fowler KJ, Kamaya A, et al. Liver Imaging Reporting and Data System (LI-RADS) Version 2018: Imaging of Hepatocellular Carcinoma in At-Risk Patients. Radiology. 2018;289(3):816-830. doi:10.1148/radiol.2018181494

EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2018 Jul;69(1):182-236. doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.019. Epub 2018 Apr 5. Erratum in: J Hepatol. 2019 Apr;70(4):817. PMID: 29628281.

EASL Clinical Practice Guidelines on the management of benign liver tumours. J Hepatol. 2016 Aug;65(2):386-98. doi: 10.1016/j.jhep.2016.04.001. Epub 2016 Apr 13. PMID: 27085809.

Zostaw komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.