Kamica, depresja i nadciśnienie, czyli… [Lekarski Egzamin Końcowy, ChW, Pyt. 28]

Pani Aniela ma 56 lat, nadciśnienie tętnicze, kamicę nerkową i depresję. W densytometrii metodą DXA kości ramienia T-score wynosił -2.9. Jak poprowadzić diagnostykę u tej pacjentki?

Na początek rozwikłajmy wynik densytometrii. T-score powinien mieścić się pomiędzy -1 a +1 i oznacza odchylenie od szczytowej masy kostnej u zdrowych osób w wieku 20-29 lat. Możemy też wynik podać jako Z-score, który uwzględnia płeć i wiek, ale wtedy norma wynosi do -2.

U naszej pacjentki taka korekcja dla płci i wieku by się przydała, a i kość przedramienia nie jest lokacją badania z wyboru. Ale mamy co mamy, T-score -2,9 każe nam przynajmniej podejrzewać osteoporozę. Czy nadciśnienie, depresję, kamicę nerkowa i osteoporozę można by wyjaśnić wspólną przyczyną?

Jak najbardziej. Wystarczy jedno słowo. Hiperkalcemia. Wapń jest arcyważnym przekaźnikiem wewnątrzkomórkowym i jego nadmiar może skutkować całym spektrum przeróżnych objawów.

Oprócz nadciśnienia może spowodować tachykardię, zaburzenia rytmu i nadwrażliwość na naparstnicę. Oprócz kamicy nerkowej, wapnicę nerek i poliurię prowadzącą do odwodnienia. Oprócz depresji, bóle głowy a w skrajnych przypadkach śpiączkę. Szczególnie obrywa przewód pokarmowy manifestując brak apetytu, ból brzucha, nudności i wymioty, chorobę wrzodową, zapalenie trzustki i kamicę żółciową. Nie oszczędzony jest też układ ruchu, możemy napotkać osłabienie siły mięśniowej, osłabienie odruchów ścięgnistych czy porażenie mięśni twarzy. Osteoporoza nie jest stricte objawem hiperkalcemii, ale często należy do obrazu klinicznego.

Jak widać hiperkalcemia może przybierać przeróżne maski i mamy szczęście, jeśli natrafimy na charakterystyczną konstelację objawów, jak u naszej pacjentki. Gorzej, jeśli natrafimy na dwa niecharakterystyczne objawy i nie pokojarzymy ich ze sobą. Jak mantrę będę powtarzał: “pamiętaj o podstawowych badaniach”. Poziom wapnia zdecydowanie do nich należy. Co jeszcze chcemy sprawdzić u naszej pacjentki?

Przy podejrzeniu hiperkalcemii musimy ocenić całą gospodarkę wapniowo-fosforanową, a więc czeka nas oznaczenie także fosforanów i parathormonu. Ale oprócz tych oczywistych badań potrzebujemy jeszcze kilku innych.

Aha, jeszcze uwaga praktyczna. Parathormon pobieramy do probówki na EDTA, czyli na antykoagulant, tak jak morforlogię, a nie na skrzep tak jak większość badań biochemicznych. Jeśli więc zlecisz cały panel badań i przypomnisz sobie, że jeszcze chciałbyś dorobić parathormon, to będzie to możliwe tylko z próbki pobranej na morfologię. Ale wróćmy do badań.

Zaburzenia poziomu albumin wpłynie na poziom wapnia, więc albuminemia jest niezbędnym elementem pewnego rozpoznania hipekalcemii.

Kolejny mało oczywisty wynik to poziom… chlorków. Po co? Okazuje się, że Parathormon oprócz zmniejszania nerkowego wydalania wapnia, zmniejsza też wydalanie chlorków. No dobrze, ale skoro możemy zmierzyć i wapń i parathormon to po co zaprzątać sobie głowę chlorem?

Co najmniej z dwóch powodów. Po pierwsze badanie parathormonu jest stosunkowo drogie i nie zawsze dostępne. Co innego chlorki, to łatwo dostępne i tanie badanie. Jeśli podejrzewamy u pacjenta wysoki poziom parathormonu, poziom chlorków powyżej 100 będzie kolejnym argumentem, żeby poziom parathormonu dorobić. Żeby zwiększyć skuteczność tego badania przesiewowego, możemy też porównać poziom chlorków z poziomem fosforanów. Parathormon zwiększa wydalanie fosforanów, a więc wysoki stosunek stężeń chlorków do fosforanów może być spowodowany wysokim parathormonem. Cl-/PO4- > 33 mocno koreluje z wysokim PTH.

No dobrze, ale jeśli zdecydujemy się na pomiar parathormonu to chyba możemy odpuścić sobie te wszystkie mecyje z chlorem? Otóż nie.

Nie każda hiperkalcemia jest spowodowana wysokim parathormonem. Kolejną ważną przyczyną hiperkalcemii są nowotwory złośliwe. I w drugą stronę. Nie każda osteoporoza z wysokim parathormonem będzie powodowała hiperkalcemię. Może być dokładnie odwrotnie. Jeśli pacjent przyjmuje zbyt mało wapnia może nabawić się osteoporozy a wysoki parathormon będzie odpowiedzią organizmu na niski wapń, a nie przyczyną pierwotną. Skomplikowane? To jeszcze nie koniec.

Pacjent może mieć nadczynność przytarczyc, osteoporozę, ale jak zmierzymy mu poziom wapnia, ten wyjdzie w normie. To tzw. normokalcemiczny hiperparatyoidyzm i jest na szczęście rzadki. Ale się zdarza. No i parathormon nie zawsze wyjdzie podwyższony, mimo nadczynności przytarczyc. Jeżeli mamy więc do dyspozycji proste badania, które dostarczą nam więcej danych, warto z nich skorzystać, bo wyniki często bywają niejednoznaczne. To mi przypomina o kolejnym badaniu, które warto wykonać.

Kreatynina. Wysoki poziom wapnia może uszkodzić nerki i chcemy taką sytuację szybko wykluczyć. I skoro już jesteśmy przy nerkach to doróbmy jeszcze magnez i potas. Po co?

Z jednej strony w wzrosną w ostrym uszkodzeniu nerek, ale to zagraża nam tylko potencjalnie. Z drugiej strony hiperkalcemia wywołuje poliurię, która idzie w parze ze zwiększonym wydalaniem potasu i magnezu. A jest to mocno niefortunne, bo akurat potas jest jonem do wapnia antagonistycznym i hipokaliemia będzie nasilała objawy hiperkalcemii.

Jeśli tak by się pechowo zdarzyło, że pacjent przyjmuje diuretyki tiazydowe i glikozydy naparstnicy to mamy gotową receptę na zaburzenia rytmu. W jakim mechanizmie?

Diuretyki tiazydowe powoduje hipokaliemię i hiperkalcemię. Obydwa te stany zwiększają toksyczność napartstnicy, która i tak ma już wąskie okno terapeutyczne. Ależ popłynąłem. Wróćmy do naszej pacjentki. Jakie badania jeszcze zrobić?

TSH. Okazuje się, że tyreotoksykoza również powoduje wzrost wapnia, na szczęście rzadko istotną klinicznie. Kwasica metaboliczna również spowoduje wzrost wapnia, gazometria więc nie zawadzi. Na koniec ALP, która koreluje z odwapnieniem kości.

To nie wyczerpuje wszystkich badań, ale poziom witaminy D, czy PTHrP zostawmy sobie na moment, kiedy potwierdzimy hiperkalcemię i będziemy szukać jej przyczyny. A tymczasem zajmijmy się naszym pytaniem do LEKu.

Pytanie nr 28
56-letnia kobieta z nawrotową obustronną kamicą nerkową, rozpoznaną przed 10 laty,
depresją trudno poddającą się leczeniu, nadciśnieniem tętniczym i paląca papierosy
zgłosiła się z wykonanym bez konsultacji z lekarzem wynikiem densytometrii metodą
DXA kości przedramienia, w którym stwierdzono T-score: -2,9. Wskaż najważniejsze
badania w dalszym postępowaniu diagnostycznym:
A. oznaczenie stężenia TSH, kreatyniny, aldosteronu w surowicy krwi.
B. wykonanie densytometrii metodą DXA bliższego odcinka kości udowej, oznaczenie
stężenia wapnia i kreatyniny w surowicy krwi.
C. oznaczenie stężenia wapnia, fosforanów i PTH w surowicy krwi.
D. oznaczenie stężenia kreatyniny, PTH i TSH w surowicy krwi, badanie ogólne moczu.
E. oznaczenie stężenia wapnia, ALP i glukozy w surowicy krwi, badanie ogólne moczu
.

Zdecydowanie najistotniejsze badania to te podstawowe dotyczące stricte gospodarki wapniowo-fosforanowej:

Pytanie nr 28
56-letnia kobieta z nawrotową obustronną kamicą nerkową, rozpoznaną przed 10 laty,
depresją trudno poddającą się leczeniu, nadciśnieniem tętniczym i paląca papierosy
zgłosiła się z wykonanym bez konsultacji z lekarzem wynikiem densytometrii metodą
DXA kości przedramienia, w którym stwierdzono T-score: -2,9. Wskaż najważniejsze
badania w dalszym postępowaniu diagnostycznym:
A. oznaczenie stężenia TSH, kreatyniny, aldosteronu w surowicy krwi.
B. wykonanie densytometrii metodą DXA bliższego odcinka kości udowej, oznaczenie
stężenia wapnia i kreatyniny w surowicy krwi.
C. oznaczenie stężenia wapnia, fosforanów i PTH w surowicy krwi.
D. oznaczenie stężenia kreatyniny, PTH i TSH w surowicy krwi, badanie ogólne moczu.
E. oznaczenie stężenia wapnia, ALP i glukozy w surowicy krwi, badanie ogólne moczu.


Lind L, Ljunghall S. Serum chloride in the differential diagnosis of hypercalcemia. Exp Clin Endocrinol. 1991;98(3):179-84. doi: 10.1055/s-0029-1211115. PMID: 1778237.

Zostaw komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.