Pan Pafnucy ma 21 lat i zgłosił się na SOR z powodu tachykardii do 180 uderzeń/min. Zespoły QRS są wąskie, a rytm regularny. Nasz pacjent nie ma cech niestabilności hemodynamicznej, a w spoczynkowym EKG nie widać cech preekscytacji.
U pacjenta stabilnego, w częstoskurczu regularnym powinniśmy według algorytmu zacząć od manewrów zwiększających napięcie nerwu błędnego. I już miałem zacząć wymieniać te interwencje, ale bez odpowiedzi pozostaje jeszcze jedno pytanie. “Dlaczego?” Dlaczego akurat w regularnym częstoskuczu z wąskimi zespołami QRS miałoby pomóc zwiększenie impulsacji nerwu błędnego?
Wynika to ze specyficznego mechanizmu tej arytmii. Większość regularnych częstoskurczów to tzw. częstoskurcze nadkomorowe nawrotne. Cóż to takiego?
W obrębie węzła przedsionkowego-komorowego lub zupełnie poza fizjologicznym układem bodźcoprzewodzącym istnieje dodatkowa droga przewodzenia. Impuls, który jedną z dróg może być przewiedziony w stronę komór a wrócić inną drogą, zaczyna krążyć w kółko, niczym zagubiony turysta na Szczecińskim rondzie. Nerw błędny nie tylko zwalnia akcję serca, ale też zwalnia prędkość przewodzenia przez układ bodźcoprzewodzący i ma szanse wybić to niefortunne błędne koło z rytmu. Jak jednak skłonić nerw błędny do współpracy?
Wykorzystując naturalne odruchy zwalniające akcję serca czyli na przykład odruch z baroreceptorów.
Odruch z baroreceptorów ma bardzo proste podłoże fizjologiczne. Na zwiększone ciśnienie w dużych tętnicach i sercu pień mózgu reaguje zwolnieniem akcji serca w celu zmniejszenia tegoż ciśnienia. Jak możemy stymulować baroreceptory?
Najczęściej wykorzystuje się próbę Valsalvy, na której temat powstał osobny artykuł. Co jednak, jeśli na przykład pacjent nie współpracuje i nie da przeprowadzić tego manewru?
Kolejnym sposobem na stymulację baroreceptorów jest ich bezpośredni ucisk poprzez masaż zatoki tętnicy szyjnej. Pamiętaj jednak o jednym badaniu, które może zarówno zwiększyć bezpieczeństwo jak i skuteczność tego manewru.
Przed masażem zatoki szyjnej warto zrobić pacjentowi USG tętnic szyjnych. I są ku temu dwa powody.
Po pierwsze nie chcemy masować zatoki szyjnej u pacjenta z istotną miażdżycą tych tętnic. Możesz ucisnąć za mocno i spowodować niedokrwienie mózgu, albo, nie daj Boże, doprowadzić do urwania blaszki miażdżycowej, która zatka potem jakieś ważne naczynie w głowie.
Po drugie USG pomoże trafnie zlokalizować zatokę szyjną. Nie ma co szukać na pałę, kiedy odnalezienie tej struktury w USG jest tak proste. Jak to zrobić?
Przyłóż głowicę USG w poprzek szyi pacjenta na wysokości krtani. To czarne, tętniące kółko z grubą ścianą to twoja tętnica szyjna wspólna. Żyła będzie bardziej nieregularna, zapadnie się pod uciskiem głowicy, a na siedząco może być całkiem niewidoczna. Dla pewności możesz włączyć Dopplera i zobaczyć pulsujący, energiczny przepływ w tętnicy a bardziej leniwy i jednostajny w żyle. Jeśli jeszcze nie jesteś pewien, to każ pacjentowi wykonać próbę Valsalvy, wtedy żyła znacznie urośnie, tętnica nieszczególnie. A, nie, nie możesz, tak to byś pewnie tego użył do leczenia arytmii. No to, żyłę może uwidocznić też zwykły kaszel. Ale szukajmy dalej zatoki tętnicy szyjnej.
Przejedź teraz głowicą w stronę głowy pacjenta i zlokalizuj rozwidlenie tętnicy szyjnej wspólnej. Tętnica szyjna zewnętrzna będzie, jak to ma zwyczaju, od razu oddawać jakiego gałęzie na szyi. Jednak się przydała do czegoś ta anatomia. Tętnica szyjna wewnętrzna nie oddaje gałęzi na szyi za to bezpośrednio ponad rozwidleniem rozszerza się nieco. To jest twoja zatoka. Zaznacz albo zapamiętaj to miejsce i uciśnij je mocno palcem przez 5 – 10sekund. Tylko, na litość Boską, nie z dwóch stron naraz, nie chcesz zadzieżgnąć pacjenta, tylko go wyleczyć. Ostatnią opcją, najmniej popularną, jest odruch nurkowania, na czym on polega?
Kiedy człowiek wpadnie do zimnej wody, organizm nastawia się na najgorsze, “oho, zaraz zabraknie nam tlenu”. Z kilku zmian krążeniowych nas najbardziej interesuje zwolnienie akcji serca, podobne do tego jakie prezentuje dziecko w macicy, kiedy jest niedotlenione. Nie zamierzamy jednak ani podtapiać, ani podduszać naszych pacjentów. W jaki sposób bezpiecznie wywołać odruch nurkowy?
Dorosłego, współpracującego pacjenta namawiamy do wzięcia kilku głębokich oddechów, a następnie do wstrzymania oddechu i zanurzenia twarzy do miski z wodą o temperaturze pomiędzy 0 a 10 st. C. Jak długo? Im dłużej tym lepiej. U dzieci i pacjentów niewspółpracujących używamy okładów z lodu na twarz przez co najmniej 30 sekund.
Teoretycznie są jeszcze inne opcje, takie jak namawianie do kaszlu, albo ucisk na gałki oczne, ale nie słyszałem, żeby ktoś używał ich w praktyce. A co z naszym pacjentem?
Mimo naszych starań, postępowanie niefarmakologiczne nie przyniosło efektu. W tej sytuacji następna w kolejności jest w algorytmie adenozyna, o której napiszę w innym artykule z tej serii.
Seung Min Ha, Young Suk Cho, Gyu Chong Cho, Choong Hyun Jo, Ji Young Ryu,
Modified carotid sinus massage using an ultrasonography for maximizing vagal tone: a crossover simulation study,
The American Journal of Emergency Medicine,
Volume 33, Issue 7, 2015, Pages 963-965, ISSN 0735-6757, https://doi.org/10.1016/j.ajem.2015.04.011.