Co dokładnie oznacza “niestabilność hemodynamiczna”?

Pan Pafnucy ma 21 lat i zgłosił się na SOR z powodu tachykardii do 180 uderzeń/min. Od czego zacząć u tego pacjenta?

W każdym przypadku tachyarytmii zaczynamy właśnie od oceny stabilności hemodynamicznej. Pacjent niestabilny będzie się kwalifikował do pilnej kardiowersji elektrycznej. Co jednak dokładnie definiujemy pod terminem “niestabilności hemodynamicznej”?

Algorytm ALS definiuje niestabilność krążeniową jako jeden z czterech stanów: wstrząs, omdlenie, niedokrwienie serca, niewydolność krążenia. I o ile omdlenie i niedokrwienie serca są w miarę oczywiste, o tyle wstrząs i niewydolność krążenia to terminy tyleż podobne, co mało precyzyjne. Co więc dokładnie się pod nimi kryje?

Odpowiedź znajdziemy po dokładnym wczytaniu się w wytyczne. Wstrząs oznacza hipotensję i objawy pobudzenia układu współczulnego (np. blada skóra czy pocenie się), niewydolność serca to obrzęk płuc jeśli dotyczy lewej komory, lub zwiększenie ciśnienia w żyłach szyjnych, jeśli dotyczy komory prawej. Nie podoba mi się ten opis.

I mimo, że jestem fanem wytycznych resuscytacji, to pozwól, że zaproponuję Ci mój własny sposób zapamiętania składników “niestabilności hemodynamicznej”. Opiera się on na znanym i lubianym (przynajmniej przeze mnie) podziale niewydolności krążenia Forestera.

Objawy niewydolności serca dzielimy według niego na objawy zastoju oraz małego rzutu. Objawy zastoju, czyli przepełnienie żył i obrzęk płuc autorzy nazwali niewydolnością serca. Objawy małego rzutu czyli hipotensję nazwali wstrząsem. Z objawów małego rzutu wyodrębnili niedokrwienie dwóch narządów krytycznych. Niedokrwienie mózgu opisali jako omdlenie, niedokrwienie serca nazwali na szczęście po prostu niedokrwieniem serca.

A więc zanim rzucimy się na naszego pacjenta z adenozyną albo defibrylatorem oceńmy jego stan ogólny i wydolność krążeniową, na tej podstawie zadecydujemy co dalej. Jak szybko i sprawnie ocenić wydolność naszego pacjenta?

Niedokrwienie mózgu wykluczmy oceniając stan świadomości podczas zbierania wywiadu, pytanie o ból w klatce oraz EKG załatwią nam temat niedokrwienia mięśnia sercowego. Dwie cechy niestabilności hemodynamicznej, czyli omdlenie i niedokrwienie mięśnia sercowego odhaczone. Zostały jeszcze dwie czyli wstrząs i niewydolność krążenia.

Na wstrząs czyli mały rzut składają się hipotensja i cechy pobudzenia układu współczulnego, sprawdźmy więc ciśnienie tętnicze, nawrót włośniczkowy, obejrzyjmy i dotknijmy skórę. We wstrząsie może być zimna, blada i lepka. Co z niewydolnością krążenia czyli zastojem?

Kluczem jest tutaj pozycja siedząca. Jeśli bowiem w tej pozycji wypełnione są żyły szyjne, sugeruje to niedomogę prawej komory. Natomiast, jeżeli pacjent ma zastój w krążeniu płucnym spowodowany niedomogą lewej komory to BARDZO będzie nalegał na pozostanie w pozycji siedzącej i nie da się położyć. Nie próbuj, możesz zamienić obrzęk płuc na zatrzymanie krążenia. Skoro już pacjent siedzi, to warto go osłuchać, bo w przypadku obrzęku płuc może tam być cała orkiestra. Nie, nie tylko trzeszczenia. Coraz więcej popularności zyskuje też USG, wieszczone przez niektórych jako następca stetoskopu. I na koniec jeszcze jedna sprawa, o której nie możemy zapomnieć.

Chodzi mi o ocenę układu oddechowego. Przyspieszony oddech i duszność może być objawem krążeniowym, a saturacja zdecydowanie może ucierpieć w obrzęku płuc.

Oczywiście interpretacja badania nie jest zero-jedynkowa i bywa niejednoznaczna. Trzeszczenia nad płucami mogą być znaleziskiem nieistotnym, a pacjent może być tak przerażony całą sytuacją, że zaprezentuje wszystkie możliwe objawy pobudzenie współczulnego. Trzeba mieć jednak jakiś pomysł na badanie i wiedzieć czego się szuka. Jak prezentuje się wydolność pana Pafnucy?

Ciśnienie tętnicze wynosi 150/90, akcja serca to niezmiennie 180/min, skóra jest nieznacznie blada i chłodna, ale sucha, a nawrót włośniczkowy mieści się w 2 sekundach. Saturacja wynosi 97%, częstość oddechów to 18/min. Pacjent odpowiada na pytania logicznie i neguje ból w klatce. Pozostaje nam wykonać EKG, a losy Pana Pafnucego poznasz w kolejnym artykule z tej serii.