Przyczyny duszności. [Lekarski Egzamin Końcowy, ChW, Pyt. 25]

Pani Adelajda ma 72 lata i zgłasza duszność po kilku minutach od położenia się i ustąpienie duszności po kilku minutach od ponownego wstania. Jaka jest najbardziej prawdopodobna przyczyna tego objawu?


Tak jak przyczyną bólu jest realne lub potencjalne uszkodzenie tkanek, tak przyczyną duszności jest realne lub potencjalne tych tkanek niedotlenienie. Jeżeli więc prześledzimy drogę tlenu w naszym organizmie otrzymamy pełną listę potencjalnych przyczyn niedotlenienia. Jeśli dołożymy do tego charakterystyczne objawy towarzyszące, parametry krytyczne i badania dodatkowe otrzymamy nie tylko pięknie ustrukturyzowaną odpowiedź na egzamin ustny, ale także praktyczny algorytm do szybkiego znalezienia przyczyny duszności.

Jedna z najbardziej podstępnych przyczyn niedotlenienia czai się na samym początku drogi. I chociaż nie spowoduje ona duszności, bo dotyczy pacjenta nieprzytomnego, zdecydowanie warto o niej pamiętać. Mam na myśli niedrożność górnych dróg oddechowych.

Język pacjenta nieprzytomnego ułożonego na wznak ma tendencję do blokowania dopływu powietrza. I użyłem słowa “podstępne”, bo zdarza się, że przepona pracuje dając złudzenie oddychania i dopiero odchylenie głowy do tyłu i/lub wyluksowanie żuchwy prowadzi do faktycznego przepływu powietrza. Kolejną przyczynę znajdziemy nieco niżej. Na tej stronie i w anatomii.

Jeżeli pediatra siedzący w gabinecie ma podejrzenie, iż do jego poczekalni wtargnął pies lub foka to z dużą dozą prawdopodobieństwa może założyć, że źródłem hałasu jest jednak szczekający kaszel u jednego z jego małych pacjentów. A skoro szczekający kaszel to…

…zapalenie krtani. Czy wiesz, dlaczego obstrukcja krtani wydłuża i czyni hałaśliwym właśnie wdech, a nie wydech? Już śpieszę z całkiem prawdopodobna teorią na ten temat.

Otóż, żeby zrobić wdech, koniecznym jest zmniejszenie ciśnienia w klatce piersiowej poniżej atmosferycznego. Jak w klatce to i w drogach oddechowych, więc podczas wdechu krtań zapada się nieco w wyniku różnicy ciśnień pomiędzy jej wnętrzem, a otoczeniem. Zaraz, zaraz, to nie powinno działać tak samo w przypadku oskrzeli?

Nie. Oskrzela znajdują się już w klatce piersiowej i rozciąganie klatki towarzyszące wdechowi rozciąga również oskrzela zwiększając ich średnicę i zmniejszając opory oddechowe. Podczas wydechu sytuacja się odwraca powodując świsty i wydłużając tą fazę cyklu oddechowego. I tak przeszliśmy do kolejnej przyczyny duszności czyli obturacji oskrzeli obecnej w astmie czy POChP. Towarzysząc tlenowi na jego drodze pominęliśmy tylko dosyć rzadkie zapalenie nagłośni czy zapalenie tchawicy. Ale zbliżamy się już do przedostatniego przystanku w układzie oddechowym, czyli płuc.

W zapaleniu płuc pęcherzyki przestają spełniać swoją funkcję, a w chorobach śródmiąższowych szwankuje bariera pęcherzykowo-włośniczkowa. W obliczu niezadowalającej czułości zdjęcia klatki piersiowej w wykrywaniu pneumonii, rośnie znaczenie USG, zwłaszcza, że nadaje się ono do wykrycia kolejnej bardzo ważnej przyczyny duszności czyli odmy opłucnowej. Z kolei testem stworzonym do wykrycia dysfunkcji bariery pęcherzykowo-włośniczkowej jest DLCO, o którym nagrałem osobny filmik. Oczywiście płuca nie są zawieszone w próżni i do pełnej listy oddechowych przyczyn duszności brakuje nam jeszcze problemów z mechanizmem, który ciężko pracuje nad ruchami klatki piersiowej. Problem może dotyczyć mięśni jak w miastenii, nerwów jak w zespole Guillain-Barr, czy samego centrum dowodzenia jak w przedawkowaniu opioidów. Solidna deformacja klatki piersiowej również pogorszy wymianę gazową.

I tym sposobem zamknęliśmy z grubsza przyczyny oddechowe I w przypadku poszukiwania duszności podział ten ma nie tylko znaczenie anatomiczne, ale przede wszystkim kliniczne.

W przyczynach oddechowych spodziewamy się bowiem niskiej saturacji. To właśnie niski odsetek powiązanej z tlenem hemoglobiny będzie odpowiedzialny za niewystarczający dowóz tlenu do tkanek. Co jednak, jeśli pacjent zgłasza duszność a pulsoksymetr założony na jego palec upiera się, że saturacja jest zupełnie w porządku? Wtedy myślimy o przyczynie krążeniowej. Co może zawieźć w transporcie utlenowanej krwi do tkanek?

Problem może dotyczyć samej pompy. Zawał, zaostrzenie przewlekłej niewydolności krążenia czy zaburzenia rytmu to tylko kilka z wielu patologii serca. Na nic jednak zdrowa pompa, jeśli nie ma wystarczającej objętości krwi do dyspozycji.

Ciężkie odwodnienie albo masywne krwawienie to dwa typowe stany prowadzące do hipowolemii. Ale nawet przy zdrowym sercu i odpowiedniej objętości krwi tlen może mieć problem z dostaniem się do komórki.

Patologiczne poszerzenie naczyń jak w anafilaksji albo sepsie może równie skutecznie doprowadzić do duszności. Jest jeszcze jedna przyczyna krążeniowa, która nie mieści się w żadnej z powyższych kategorii. Mamy wystarczająco krwi, pompa działa a naczynia mają odpowiednie światło. Jest jednak pewne wąskie gardło, w którym odpowiednia duża przeszkoda utrudni krążenie krwi.
To miejsce to krążenie płucne. Zatorowość płucna to ostatnia z przyczyn krążeniowych, niestety bywa trudna do rozpoznania.

Diagnostyka każdego z powyższych stanów mogłaby być tematem na osobny filmy, mają one jednak jedną cechę wspólną.

Hipotensję. Duszność z dobrą saturacją i niskim ciśnieniem tętniczym powinny kierować nasze podejrzenia w stronę przyczyny krążeniowej. Jednak to nie koniec.

Ucząc się obcego języka czasami można mieć wrażenie, że jest więcej wyjątków niż reguł. W medycynie też trudno o uszeregowanie wszystkiego w równe rządki. Nie inaczej jest z przyczynami duszności. Są bowiem przyczyny, które nie mieszczą się ani w kategorii krążeniowej ani oddechowej. Są też takie, które leżąc na pograniczu tych dwóch układów będą dawały zarówno objawy oddechowej jak i krążeniowe. Zacznijmy od tej drugiej grupy.

Wspomniana już niewydolność krążenia może manifestować się jako zastój w płucach, wtedy niskiej saturacji może towarzyszyć niskie ciśnienie. Podobnie jest w zatorowości płucnej, która może łączyć objawy zapalenia płuc i niewydolności krążenia. Także masywna odma będzie miała następstwa krążeniowe. U noworodków i dzieci pamiętaj z kolei o wadach serca. No ale co takimi pacjentami, którym jest duszno mimo dobrej saturacji i ciśnienia?

Może się tak zdarzyć, że pień mózgu jeszcze kompensuje, ale wysyła sygnał do kory mózgowej o duszności, mimo braku pogorszenia parametrów krytycznych. Ale może tak być, że przyczyna leży głębiej, na poziomie biochemicznym. I nie mam tutaj wcale na myśli rzadkich wad metabolicznych.

Zdecydowana większość tlenu jest transportowana w połączeniu z hemoglobiną. Ciężka anemia skutecznie ten transport upośledzi. Podobnie zadziała zatrucie tlenkiem węgla. I żaden z tych stanów nie pokaże niskiej saturacji! A pamiętasz z biochemii łańcuch oddechowy? To tam zadziałają cyjanki, upośledzając zdolność tkanek do wykorzystania tlenu. Że przegiąłem z cyjankami, że rzadkie? Jasne, ale w moim szpitalu się zdarzyło, także tego… To jednak jeszcze nie koniec. Ale już prawie, obiecuję. Jeszcze dwie grupy przyczyn. Musisz wiedzieć, że niestety niedobór tlenu nie wyczerpuje przyczyn duszności.

Wróćmy do samego początku artykułu. Nie, nie literalnie, nie każę Ci tego wszystkiego czytać jeszcze raz. Wróćmy do tego, że duszność powoduje nie tylko realny, ale też potencjalny niedobór tlenu. Silne emocje i doznania takie jak strach, gniew i ból również mogą dać uczucie duszności. I na sam koniec ostatnia grupa, niekoniecznie związana z tlenem.

Wysoki poziom dwutlenku węgla czyli hiperkarbia. Większość przyczyn takiego stanu pokrywa się z hipoksją, czyli niedoborem tlenu. Niedrożność dróg oddechowych, POChP czy przedawkowanie opioidów będą miały wpływ i na tlen i na dwutlenek węgla. Jest jednak jedna sytuacja powodująca hiperkarbię, którą trzeba rozpatrywać zupełnie osobno.

Kwasica metaboliczna. Bufor wodorowęglanowy jest w stanie przerobić jony wodorowe na dwutlenek węgla, ale coś z tym dwutlenkiem trzeba potem zrobić. Taka sytuacja występuje na przykład w kwasicy ketonowej w przebiegu zdekompensowanej cukrzycy. Głęboki i szybki oddech Kussmaula powinien skłonić nas do pomiaru cukru.
I koniec. Jakie z tego wszystkiego są wnioski?

Po pierwsze nie lekceważ potęgi podstawowych badań i parametrów, takich jak częstość akcji serca, częstość oddechów, saturacja, ciśnienie, morfologia, poziom cukru czy gazometria. Są bezcennym narzędziem w diagnostyce duszności.
Po drugie, duża część ostrych stanów krążeniowych skutkuje tkankowym niedoborem tlenu i taka grupa pacjentów może odnieść korzyść z tlenoterapii.

A teraz pytanie z LEKu:

Pytanie nr 25
Duszność typu ortopnoe u pacjenta z niewydolnością lewokomorową typowo pojawia
się:
A. późno po położeniu się, budzi chorego ze snu i ustępuje po ≥ 30 minutach od
pionizacji.
B. późno po położeniu się, ale nie budzi chorego ze snu i ustępuje po ≥ 30 minutach od
pionizacji.
C. natychmiast po położeniu się i ustępuje natychmiast po przyjęciu pozycji siedzącej
lub stojącej.
D. po 1-2 minutach po położeniu się i ustępuje w kilka minut po przyjęciu pozycji
siedzącej lub stojącej.
E. po około kwadransie od położenia się i ustępuje po ≥ 30 minutach od przyjęcia
pozycji siedzącej.

Jeden z dystraktorów jest akapitem żywcem wyjętym z Interny Szczeklika. Ten dystraktor oznaczono literką D:

Pytanie nr 25
Duszność typu ortopnoe u pacjenta z niewydolnością lewokomorową typowo pojawia
się:
A. późno po położeniu się, budzi chorego ze snu i ustępuje po ≥ 30 minutach od
pionizacji.
B. późno po położeniu się, ale nie budzi chorego ze snu i ustępuje po ≥ 30 minutach od
pionizacji.
C. natychmiast po położeniu się i ustępuje natychmiast po przyjęciu pozycji siedzącej
lub stojącej.
D. po 1-2 minutach po położeniu się i ustępuje w kilka minut po przyjęciu pozycji
siedzącej lub stojącej.

E. po około kwadransie od położenia się i ustępuje po ≥ 30 minutach od przyjęcia
pozycji siedzącej.

A przy okazji, twórcy pytania zupełnym przypadkiem rozwikłali przyczynę duszności u Pani Adelajdy.

Zostaw komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.