23-letni mężczyzna wyłowiony z wody po incydencie topienia się. Zatrzymanie krążenia. Po krótkiej resuscytacji powrót krążenia. Źrenice szerokie, areaktywne, brak oddechu, brak reakcji na ból. Zaintubowałeś go i zamierzasz podłączyć do respiratora. Jakie parametry wentylacji ustawisz? Jeśli masz pomysł na tryb wentylacji, objętość i częstość oddechową, PEEP, FiO2 i Pmax czytaj spokojnie dalej. Jeśli nie. Wróć do poprzednich dwóch części tej serii artykułów. Oto moje propozycje:
Tryb wentylacji: CMV/IPPV
Objętość oddechowa (TV): 500ml
Częstość oddechów (f): 12/min
FiO2: 100% i stopniowo zmniejszamy < 50%
Maksymalne ciśnienie w drogach oddechowych (Pmax) = 40cmH2O
Czy któraś wartości Cię dziwi? Zaproponowałem większe niż poprzednio Pmax. Dlaczego? Bo właśnie o ciśnieniu w drogach oddechowych będzie ten artykuł i chcę nieco zgłębić ten temat. O Pmax napiszę za chwilę, a tym czasem wróćmy do naszego pacjenta bo krótkiej chwili owocnej wentylacji respirator zaczął swoim zwyczajem alarmować. Alarm brzmi “Za wysokie ciśnienie w drogach oddechowych”.
Pamiętasz co zrobić, gdy alarmuje respirator?
Po pierwsze, sprawdź parametry pacjenta, a zwłaszcza saturację.
Po drugie, sprawdź czy klatka piersiowa się unosi.
Parametry są dobre, a klatka się unosi, mamy więc teraz chwilę na ogarnięcie alarmu. Co to znaczy, że “ciśnienie w drogach oddechowych jest za wysokie”? Szukasz w pośpiechu na ekranie ile tego ciśnienia jest, a tam na czerwono miga “32 cmH2O”.
No zaraz, zaraz. Ustawiłeś przecież maksymalne ciśnienie (Pmax) na 40 cmH2O, to czemu alarmuje przy 32? Patrzysz co pisze przy tej liczbie, a tam Ppeak.
Peak czyli szczyt. Ppeak czyli ciśnienie szczytowe. To nie to samo co ciśnienie maksymalne?
Nie.
Ppeak czyli ciśnienie szczytowe to najwyższe ciśnienie oddechowe jaki odnotował respirator podczas ostatniego wdechu. Takie ciśnienie realnie pojawiło się w układzie oddechowym.
Pmax czyli ciśnienie maksymalne to granica, powyżej której respirator nie podniesie Ppeak czyli ciśnienia szczytowego.
OK, tylko dlaczego respirator wyje, skoro Ppeak = 32 cmH20, Pmax = 40 cmH2, ciśnienie szczytowe jest poniżej ciśnienia maksymalnego, tak jak miało być, o co mu chodzi? Wszystko dlatego, że mamy jeszcze jeden parametr. Mamy poziom alarmu ciśnienia szczytowego. Poziom, którego przekroczenie przez ciśnienie szczytowe (Ppeak) wyzwoli alarm. Respirator działa tak jak działał, ale atakuje nas dźwiękami i światłem.
Nie pozostaje nic innego jak znaleźć odpowiedź na pytanie dlaczego ciśnienie szczytowe (Ppeak) wzrosło ponad poziom alarmu. Na początku pacjent się wentylował, było dobrze, a teraz nagle wysokie ciśnienie. Wniosek z tego, że musiało wzrosnąć. Dlaczego?
Ciśnienie w układzie oddechowym zależy od trzech rzeczy. Po pierwsze, od podatności płuc, po drugie od synchronizacji respiratora z aktywnością oddechową pacjenta, po trzecie od oporu dróg oddechowych i układu oddechowego.
Zacznijmy od płuc. Klasycznym przykładem spadku podatności płuc jest zwłóknienie. Może i klasyczne, ale rzadkie. Kolejny przykład to ARDS. Tonięcie może doprowadzić do ARDS, ale raczej nie tak szybko. Co jeszcze… Wcześniactwo. Wcześniaki mają obniżoną podatność płuc. Nasz pacjent nawet jeśli był wcześniakiem to już zdecydowanie nim nie jest. Szukamy dalej.
Druga w kolejności była synchronizacja respiratora z aktywnością oddechową pacjenta. Jeżeli pacjent nie oddycha lub jego oddech współgra z pracą respiratora, ciśnienia w drogach oddechowy powinny być stabilne. Jeżeli natomiast pacjent “kłóci się” z respiratorem to ciśnienia zaczynają skakać. Jeżeli respirator postanowi podać wdech a pacjent zrobić wydech, ciśnienia będą bardzo wysokie, jeśli na odwrót – bardzo niskie. Żeby wykluczyć taki scenariusz szukamy u naszego pacjenta objawów braku współpracy z respiratorem: nieregularnych ruchów klatki piersiowej, nieregularnych wykresów na respiratorze i gwałtownych spadków i wzrostów ciśnienia szczytowego. Nic takiego się nie dzieje. Zostaje ostatni podejrzany.
Coś się dzieje w drogach lub w układzie oddechowym. O ile nasza rurka eliminuje wpływ skurczu krtani na opory oddechowe o tyle skurcz oskrzeli jest jedną z opcji. Wzrost oporu może też powodować duża ilość wydzieliny lub krwi. Możemy też być winni my. Przemieszczona maska krtaniowa albo zagięta rurka intubacyjna również powoduje wzrost oporu w drogach oddechowych.
Po szybkich oględzinach okazuje się, że wszystkiemu winna jest przygięta rurka intubacyjna. Po optymalizacji ułożenia rur problem zniknął. Ciśnienie szczytowe wróciło do normy a respirator dał spokój Twoim uszom.
Na koniec tej historii pojawia się pytanie. Jakie w końcu Pmax ustawić? Odpowiedź, jak zwykle brzmi “to zależy”. I to nie tylko od pacjenta, ale też od respiratora. W opisanym powyżej przypadku Pmax to granica, do której respirator nie będzie się zbliżał jeśli nie będzie musiał. I tak będzie najczęściej. Ale są respiratory, które ciśnienie szczytowe (Ppeak) opisują jako ciśnienie maksymalne (Pmax). Dlatego póki zostaję przy bezpiecznej rekomendacji 30cmH2O i odsyłam do najważniejszej porady, czyli “poznaj swój sprzęt”.