Lekarski Egzamin Końcowy. Baza pytań. Choroby wewnętrzne.
Wyobraź sobie, że przychodzi do ciebie taka oto pacjentka.
55-letnia palaczka skarżąca się od kilku miesięcy na duszność wysiłkową, kaszel i ból w klatce piersiowej. O czym myślisz w pierwszej kolejności?
Moje myśli idą w dwóch kierunkach: układ krążenia i układ oddechowy.
Układ krążenia okazał się ślepą uliczką, serce ma pani zdrowe. Najbardziej podstawowe badanie układu oddechowego to RTG klatki piersiowej, ale tam też nie widać nic podejrzanego. Jakim innym badaniem możemy podrążyć temat płuc? Jeśli pomyślimy o najczęstszych przewlekłych chorobach układu oddechowego, POChP i astmie, naturalny wyborem wydaje się spirometria.
Kolejne pudło. W spirometrii też nic ciekawego.
Lubię mówić, że im bardziej nietypowy problem tym bardziej przydaje się gruntowna znajomość podstaw. A nasz problem jest nietypowy. Po wstępnym wykluczeniu najczęstszych przyczyn duszności jaki wspólny mechanizm leży u jej podłoża? Przyczyną duszności jest niewystarczający dowóz tlenu do tkanek. Zastanówmy się w takim razie jak tlen dostaje się do tkanek. Najpierw oskrzelami trafia do płuc. Patologie tej drogi wykluczyłaby nam spirometria, pokazując obturację lub restrykcję. Potem krwią dostaje się do narządów końcowych, dlatego sprawdziliśmy jak działa pompa. A może problem jest na styku tych dwóch układów? Jak sprawdzić, czy tlen ma problem z dyfuzją z pęcherzyka do krwi?
Na pomoc przychodzi temat tego artykułu czyli DLCO.
Najpierw rozwińmy skrót. DLCO od angielskiego diffusing capacity of the lung for carbon monoxide tłumaczone jako badanie zdolności dyfuzji płucnej dla tlenku węgla. Możesz się spotkać też z oznaczającym to samo badanie innym skrótem czyli TLCO z ang. transfer factor of the lung for carbon monoxide czyli badanie współczynnika transferu płucnego dla tlenku węgla.
To jest dokładnie to, czego potrzebujemy.
Ale zaraz. Hola, hola. A tlenek węgla to nie jest przypadkiem… TRUJĄCY?!
Ano jest, ale w przypadku tego badania podajemy tlenek węgla stężeniu do ok. 0,3% więc nie zaszkodzimy pacjentowi.
Dwa zdania jak przebiega badanie.
Pacjent bierze maksymalny wdech powietrza z odrobiną tlenku węgla i patrzymy jak ten tlenek węgla przechodzi z pęcherzyka płucnego do krwi. Dla poprawności obliczeń potrzebny jest nam jeszcze jakiś drugi gaz, dodajemy więc też do mieszanki trochę helu.
Im lepiej tlenek węgla przechodzi z pęcherzyka płucnego do krwi tym lepsza dyfuzja. Obniżone DLCO jest typowe dla śródmiąższowych chorób płuc. Ale uwaga, interpretacja tego badania może być podstępna.
Jeżeli część pęcherzyków płucnych zostanie zniszczona albo objętość płuc jest zmniejszona ciężką kifoskoliozą zdolność do dyfuzji również spadnie. Dlatego DLCO spada również w rozedmie płuc i ciężkich zaburzeniach restrykcyjnych.
Czy DLCO może być podwyższone? Czy dyfuzja może być lepsza niż normalna? Dyfuzja nie, ale objętość płuc już tak, dlatego DLCO może rosnąć w astmie.
Z uwagi na choroby układu oddechowego nie dotyczące stricte bariery pęcherzykowo-włośniczkowej, ale zmieniające wynik badania, DLCO zawsze należy interpretować w odniesieniu do spirometrii. To jednak nie koniec haczyków.
Tlenek węgla jest absorbowany przez czerwone krwinki dlatego DLCO będzie sztucznie zawyżone w czerwienicy prawdziwej, hemosyderozie oraz we wczesnej fazie (do 72 h) krwawienia do pęcherzyków płucnych natomiast obniżone w anemii.
Na koniec sytuacja hipotetyczna o której muszę wspomnieć. DLCO to badanie wykorzystywane w diagnostyce stanów przewlekłych, ale gdyby przepływ przez płuca był bardzo obniżony dyfuzja gazów również spadnie. DLCO spada w w przebiegu ciężkich zaburzeniach perfuzji na przykład w przebiegu zatoru tętnicy
płucnej
Ha, chyba mamy już wszystko. Zajrzyjmy do naszego pytania.
Pytanie nr 10
W jakich sytuacjach klinicznych dochodzi do obniżenia wartości wskaźnika transferu
tlenku węgla w płucach (DLCO)?
1) we włóknieniu śródmiąższowym płuc;
2) wypełnienia światła pęcherzyków przez krew;
3) w kontrolowanej astmie;
4) w rozedmie;
5) w przebiegu ciężkich zaburzeniach perfuzji (na przykład w przebiegu zatoru tętnicy
płucnej).
Prawidłowa odpowiedź to:
A. 1,2,5.
B. 1,3.
C. 1,4,5.
D. 2,3,5.
E. 1,2,3,4.
Po lekturze artykułu prawidłowa odpowiedź nie wydaje się wyzwaniem.
Pytanie nr 10
W jakich sytuacjach klinicznych dochodzi do obniżenia wartości wskaźnika transferu
tlenku węgla w płucach (DLCO)?
1) we włóknieniu śródmiąższowym płuc;
2) wypełnienia światła pęcherzyków przez krew;
3) w kontrolowanej astmie;
4) w rozedmie;
5) w przebiegu ciężkich zaburzeniach perfuzji (na przykład w przebiegu zatoru tętnicy
płucnej).
Prawidłowa odpowiedź to:
A. 1,2,5.
B. 1,3.
C. 1,4,5.
D. 2,3,5.
E. 1,2,3,4.
Aa, co z naszą pacjentką? Skomplikowana sprawa, wyszło na to, że miała więcej niż jedną jednostkę chorobową, między innymi zwłóknienie płuc. Całą historię możesz przeczytać w artykule poniżej.
Literatura
Management of idiopathic pulmonary fibrosis: selected case reports
Kreuter et al., European Respiratory Review 2014
Diffusing Capacity Of The Lungs For Carbon Monoxide, Modi et al. Pubmed, 2020.
Praktyka kliniczna – spirometria: ocena wymiany gazowej w płucach – współczynnik transferu płucnego dla tlenku węgla (TLCO). Boros P., Med. Prakt., 2017