Pan Pafnucy ma 21 lat i zgłosił się na SOR z powodu tachykardii do 180 uderzeń/min. Zespoły QRS są wąskie, a rytm regularny. Nasz pacjent nie ma cech niestabilności hemodynamicznej, a w spoczynkowym EKG nie widać cech preekscytacji. Efektu terapeutycznego nie przyniosły ani manewry zwiększające napięcie nerwu błędnego, ani adenozyna. Co zrobić?
Adenozyna jest lekiem kapryśnym, którego nie wystarczy podać, ale jeszcze trzeba wiedzieć, jak to zrobić. Co zrobić, żeby zapewnić maksymalną skuteczność adenozyny?
Najważniejsza rzecz dotycząca adenozyny to jej ultrakrótki czas działania, zaledwie kilka sekund. Z tego powodu chcemy, żeby znalazła się w krążeniu wieńcowym jak najszybciej, zanim zostanie pożarta i zmetabolizowana przez erytrocyty. Jak to zrobić?
Po pierwsze wybierz żyłę, która zaprowadzi krew najkrótszą drogą do serca. Żyła odłokciowa jest lepsza od tej na grzbiecie ręki1, a żyła szyjna zewnętrzna jest lepsza od żyły odłokciowej2, a najlepiej to w ogóle zadziała podanie przez dostęp centralny drogą żyły szyjnej wewnętrznej albo podobojczykowej. Może nawet zadziała za dobrze. Co mam na myśli?
Adenozyna podana przez dojście centralne jest tak skuteczna, że zalecanie jest zaczynanie od 3mg zamiast od 6mg3. Ale do dawek jeszcze dojdziemy. Na razie zostańmy jeszcze przy samej technice podania. Być może pamiętasz, że nierozpuszczoną adenozynę należy niezwłocznie popchnąć 20ml 0,9% NaCl.4 Chciałbym, żebyś rozważył też inną opcję.
Co najmniej kilka badań udowodniło skuteczność szybkiego podania adenozyny w jednej strzykawce, rozpuszczonej w 0,9% NaCl, do objętości 20ml.5 Być może ma to związek z większą prostotą techniki. Myślę, że warto pochylić się na tą alternatywną, a nie mniej skuteczną techniką. Jeśli mimo to zdecydujesz się na technikę dwóch strzykawek to musisz to zrobić naprawdę szybko. Jak możesz skrócić czas pomiędzy podaniem adenozyny a przepłukaniem?
Możesz użyć kranika trójdrożnego i przećwiczyć sobie całą operację na sucho, zanim zrobisz to na żywym człowieku. Podajesz lek, przekręcasz kranik, płuczesz. Niezależnie od tego, czy wybierzesz technikę jednej czy dwóch strzykawek, dostęp centralny czy obwodowy, wykonaj podanie leku najszybciej, jak to możliwe, w gwałtownym bolusie. Żeby to ułatwić, pamiętaj o prawach hydrodynamiki.
Im grubszy będzie twój wenflon albo kaniula tym lepiej. Każdy, kto próbował podać szybko 20ml przez cienki wenflon wie o czym mówię. I na koniec trzy uwagi dotyczące dostępu centralnego.
Po pierwsze dostęp centralny daje znacznie większy opór przy podaniu leków niż dostęp obwodowy, bo rurka jest dłuższa i węższa, ale wyniki badań pokazują, że bliskość do serca końcówki kaniuli jest warta poświęcenia szybkości podania.
Po drugie, dostęp centralny u dorosłych ma kilka kanałów, które mogą różnić się średnicą i położeniem wylotu. Nie muszę mówić, że im większą średnicę i im bliżej serca położony wylot wybierzesz tym lepiej.
Po trzecie, jakkolwiek kuszące by to było, do przepłukania nie możesz użyć innego kanału niż podałeś lek. Kanały są zupełnie osobne i podając płukanie innym kanałem, niż lek, część adenozyny zostanie w kaniuli. Uff… dużo technikaliów. Ale to wszystko naprawdę ma znaczenie. Chyba wolisz mieś sukces za pierwszym razem, niż za trzecim? A już na pewno chce tego pacjent. Podaniu adenozyny jest łagodnie mówiąc… nieprzyjemne. Cóż takiego będzie odczuwał pacjent? O tym w następnym artykule.
Aa, no tak, nie napisałem o dawce. Według wytycznych ERC z 20216 zaczynamy od 6mg, następna dawka to 12mg, a następnie aż 18mg. Jak już wspomniałem, jeśli podajesz lek przez dostęp centralny, możesz zacząć od 3mg. A co u dzieci?
Typowe dawki, to 0,1 potem 0,2 a następnie 0,3mg/kg, ale przygotuj się, że często ta najmniejsza dawka bywa nieskuteczna7. Myślę, że poprzez ekstrapolację z dorosłych można jej użyć, jeśli dysponujemy dostępem centralnym.
I teraz to już naprawdę koniec.
- Ng GA, Martin W, Rankin AC. Imaging of adenosine bolus transit following intravenous administration: insights into antiarrhythmic efficacy. Heart. 1999 Aug;82(2):163-9. doi: 10.1136/hrt.82.2.163. PMID: 10409529; PMCID: PMC1729130.
- Mohammadshahi, Ali & Omraninava, Ali & Hashemian, Amir masoud & Forouzanfar, Mohammad. (2014). Comparison between Antecubital Vein and External Jugular Vein Effectiveness as Routes of Administration of Adenosine in Patients Referred to a Hospital in Tehran. Biosciences Biotechnology Research Asia. 11. 567-570. 10.13005/bbra/1307.
- McIntosh-Yellin NL, Drew BJ, Scheinman MM. Safety and efficacy of central intravenous bolus administration of adenosine for termination of supraventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol. 1993 Sep;22(3):741-5. doi: 10.1016/0735-1097(93)90185-4. PMID: 8354807.
- Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M, Callaway CW, Kudenchuk PJ, Ornato JP, McNally B, Silvers SM, Passman RS, White RD, Hess EP, Tang W, Davis D, Sinz E, Morrison LJ. Part 8: adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010 Nov 2;122(18 Suppl 3):S729-67. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.970988. Erratum in: Circulation. 2011 Feb 15;123(6):e236. Erratum in: Circulation. 2013 Dec 24;128(25):e480. PMID: 20956224.
- J. Soar, et al., European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support, Resuscitation (2021), https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2021.02.010
- Qureshi AU, Hyder SN, Sheikh AM, Sadiq M. Optimal dose of adenosine effective for supraventricular tachycardia in children. J Coll Physicians Surg Pak. 2012 Oct;22(10):648-51. doi: 10.2012/JCPSP.648651. PMID: 23058149