A więc chcesz się dowiedzieć jakie są przyczyny niedomykalności aortalnej. Czy mogę zapytać dlaczego? Wiem, to nieuprzejme odpowiadać pytaniem na pytanie, ale daj mi szansę.
Jeśli chcesz wiedzieć jaka jest przyczyna u Twojego pacjenta to musisz wiedzieć, że najczęstszą przyczyną niedomykalności aortalnej jest idiopatyczne poszerzenie aorty wstępującej. No, może nie do końca idiopatyczne, bo czynnikami ryzyka są chociażby nadciśnienie tętnicze czy miażdżyca, ale jeśli dać człowiekowi pożyć wystarczająco długo to większość z nas nabawi się jednego i drugiego. Jeśli więc Twoim pacjentem jest starszy mężczyzna z innymi współistniejącym chorobami układu krążenia i do tego ma umiarkowaną niedomykalność aortalną, to prawdopodobnie nie będziesz musiał drążyć dalej tematu. Z resztą z taką umiarkowaną niedomykalnością nic się specjalnie nie robi, ot, monitoruje się.
Co innego jeśli Twój pacjent nie pasuje do klasycznego opisu, albo, nie daj Boże, jesteś studentem albo stażystą przygotowującym się do egzaminu. Wtedy będziesz musiał pogrzebać bardziej.
Przyczyny każdej wady zastawkowej można wygodnie podzielić na kilka kategorii. Taka struktura dobrze wygląda, kiedy zaczynasz mówić i, przede wszystkim, tego szkieletu możesz użyć przy omawianiu każdej innej wady. Te grupy przyczyn to wrodzone, reumatyczne, infekcyjne, zwyrodnieniowe i pozazastawkowe. I to załatwia przyczyny wszystkich wad zastawkowych. Prawie, bo mamy do czynienia z niedomykalnością a nie stenozą, więc musisz jeszcze dorzucić przyczyny ostre. Egzaminatorzy lubią słowa klucze, więc warto do każdej kategorii wrzucić jakiś przykład. Zastawka dwupłatkowa to jedna z wad wrodzonych prowadząca do niedomykalności. Najczęstsza choroba reumatyczna to RZS. Infekcyjne zapalenie wsierdzia to zawsze dobry strzał pod kątem uszkodzenia zastawek przez jakieś mikroby, a zwężenie podzastawkowe to typowy mechanizm degeneracji. Poszerzenie aorty to jak już wspomniałem najczęstszy mechanizm niedomykalności aortalnej w ogóle, i jest jest przykładem na przyczynę pozazastawkową. Na koniec najważniejsza przyczyna ostra: rozwarstwienie aorty wstępującej.
Podsumowując, przyczyny niedomykalności aortalnej możemy podzielić na ostre i przewlekłe. Jedną z przyczyn ostrych jest rozwarstwienie aorty wstępującej. Jeśli chodzi o przyczyny przewlekłe możemy je dalej podzielić na pozazastawkowe (np. poszerzenie pnia aorty wstępującej), wrodzone (np. zastawka dwupłatkowa), zwyrodnieniowe (np. w zwężeniu podzastawkowym), infekcyjne (np. infekcyjne zapalenie wsierdzia) i reumatyczne (np. RZS). Piękna odpowiedź ustna.
Jedna z tych przyczyn wymaga wyjaśnienia. Co to jest podzastawkowe zwężenie aorty? Jest to jedna z rzadszych wad wrodzonych serca dotycząca nie samej zastawki, ale lewej komory w w okolicy jej ujścia. Może być na przykład częścią kardiomiopatii przerostowej tworząc tak lubianą na testach kardiomiopatię przerostową z zawężeniem drogi odpływu. Dobra, ale dlaczego miałaby powodować niedomykalność? Otóż zwężenie podzastawkowe działa na strumień krwi niczym ręka przyciśnięta do szerokiego ujścia kranu. Węższa droga zwiększa ciśnienie i zwęża strumień krwi, który jak bicz wodny uszkadza zastawkę prowadząc do jej niedomykalności.
Zajrzyjmy teraz do bazy pytań:
Pytanie nr 13
Jakie sytuacje kliniczne mogą prowadzić do wystąpienia niedomykalności aortalnej?
1) rozwarstwienie aorty typu B wg klasyfikacji Stanford;
2) dylatacja aorty w przebiegu wieloletniego nadciśnienia tętniczego;
3) kardiomiopatia niedokrwienna z rozstrzenią lewej komory;
4) ubytek w przegrodzie międzykomorowej typu odpływowego;
5) ostre zapalenie mięśnia sercowego.
Prawidłowa odpowiedź to:
A. 1,2,3.
B. 1,3,5.
C. 4,5.
D. 2,4.
E. tylko 2
Klasyfikacja Stanford jest prosta jak budowa cepa i dzieli nam rozwarstwienie aorty na A – dotyczące aorty wstępującej i B – nie dotyczące aorty wstępującej. Skąd taki podział? Aorta wstępująca wymaga zwykle pilnego zaopatrzenia kardiochirurgicznego. Jeśli nie jest zajęta, w pierwszej kolejności myślimy o stengrafcie. Skoro w odpowiedzi mamy typ B, możemy ją odrzucić.
Dylatacja aorty w przebiegu nadciśnienia to najczęstsza przyczyna. Odpowiedź z pewnością prawidłowa.
Kardiomiopatia rozstrzeniowa, owszem, może powodować niedomykalność zastawki, ale mitralnej. Nie zaznaczamy.
Ubytek w przegrodzie międzykomorowej to dobra odpowiedź, ale również wymaga wyjaśnienia. Jeżeli ubytek jest blisko zastawki struktury stanowiące rusztowanie zastawki takie jak jej pierścień włóknisty są zniekształcone i nie spełniają swojej funkcji, prowadząc do niedomykalności. Ale nawet jeżeli ubytek jest nieco dalej od zastawki istnieje mechanizm, który może doprowadzić do jej niedomykalności. Na skutek zmian w przepływie krwi w komorze jeden z płatków zastawki zostaje zaciągnięty w stronę ubytku i uniemożliwia pełne jej zamknięcie.
Na koniec zapalenia serca. Możliwe jest rozwinięcie rozstrzeni lewej komory na tle zapalenia, ale tak ja w przypadku kardiomiopatii niedokrwiennej, powikłaniem jest niedomykalność mitralna, a nie aortalna. Nie zaznaczamy.
Wygląda na to, że prawidłowa odpowiedź wygląda następująco:
Pytanie nr 13
Jakie sytuacje kliniczne mogą prowadzić do wystąpienia niedomykalności aortalnej?
1) rozwarstwienie aorty typu B wg klasyfikacji Stanford;
2) dylatacja aorty w przebiegu wieloletniego nadciśnienia tętniczego;
3) kardiomiopatia niedokrwienna z rozstrzenią lewej komory;
4) ubytek w przegrodzie międzykomorowej typu odpływowego;
5) ostre zapalenie mięśnia sercowego.
Prawidłowa odpowiedź to:
A. 1,2,3.
B. 1,3,5.
C. 4,5.
D. 2,4.
E. tylko 2