Podstawy wentylacji mechanicznej cz. 2 [PEEP]

Część pierwszą znajdziesz tutaj.

Ostatnio ustaliliśmy, że jak już zaintubujesz pacjenta, to warto by go było wentylować. Wentylacja spontaniczna zwykle jest niewystarczająca. Powiedzieliśmy sobie też o czterech ważnych liczbach: maksymalnym ciśnieniu w drogach oddechowych, częstości i objętości oddechów oraz stężeniu wdechowym tlenu. Na koniec liznęliśmy temat alarmów. Krótkie przypomnienie wyjściowych, bezpiecznych wartości:

Objętość oddechowa (Tidal Volume, TV, VT, Vt): 500ml

Częstość oddechów (frequency, freq., f): 12

Wdechowe stężenie tlenu (Fraction of inspired oxygen, FiO2): <50%

Maksymalne ciśnienie (Pmax): <30cmH2O

O ile pierwsze trzy wartości respirator faktycznie będzie próbował uzyskać, o tyle maksymalne ciśnienie to granica, której respirator nie przekroczy a nie wartość do której będzie dążył. To taki wentyl bezpieczeństwa na wypadek błędnych ustawień albo bardzo obniżonej podatności płuc. Do tematu jeszcze wrócimy, na razie rzecz pilniejsza.

Wypadałoby ustalić tryb wentylacji.

Im starszy masz sprzęt, tym mniej musisz się trybach orientować. Starsze respiratory mają dwa tryby. Włączony i wyłączony. Przy czym „włączony” będzie najprostszą, najstarszą opcją. I od niej sobie zaczniemy.

Najbardziej podstawowa opcja to bezrefleksyjny wdech i wydech z zadaną częstością i objętością. Bez finezji, bez uwzględnienia tego co robi pacjent. Taki tryb nazywamy CMV (continuous mandatory ventilation) albo IPPV (intermittent positive pressure ventilation). Wskazaniem do CMV jest całkowity brak własnej aktywności oddechowej pacjenta.

Jednak wentylując pacjenta w najbardziej nawet toporny sposób warto wiedzieć o jednym niuansie. O jednej opcji, którą możemy dołożyć do dowolnego trybu wentylacji.

Cofnijmy się na chwilę do fizjologii. Jeżeli pacjent jest przytomny i oddycha sam, na koniec wydechu zamyka głośnię i ciśnienie w pęcherzykach płucnych nie spada do zera, ale utrzymuje się na poziomie ok. 3cmH2O. Jeżeli włożymy mu w drogi oddechowe rurkę intubacyjną, pozbawimy go mechanizmu utrzymującego pęcherzyki otwarte, powodując w części płuc zapadanie się tychże pęcherzyków i pogorszenie wymiany gazowej. To z resztą kolejny powód, dla którego pozostawienie pacjenta zaintubowanego bez wsparcia oddechowego to zły pomysł. Jak możemy ten problem naprawić?

Możemy na koniec wydechu nie pozwolić na spadek ciśnienia do zera, ale sztucznie utrzymać je lekko dodatnie. Taka opcję wentylacji nazywamy PEEP (positive end-expiratory pressure lub CPAP continuous positive airway pressure.

Pojawia się teraz pytanie. Skoro dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe to stan fizjologiczny, to dlaczego nie robić tego u każdego pacjenta?

Bo wentylacja mechaniczna jako taka nie jest stanem fizjologicznym. Fizjologicznie oddychamy poprzez stworzenie ujemnego ciśnienia w klatce piersiowej, rozciągając ją na zewnątrz mięśniami oddechowymi. Respirator generuje ciśnienie dodatnie, rozciągając pęcherzyki od środka. No i co, wielkie mi rzeczy, dodatnie, ujemne, ważne, że pęcherzyki się rozprężają. Dla pęcherzyków to może nie ma aż takiego znaczenia, ale płuca to nie jedyna rzecz w klatce piersiowej.

Ujemne ciśnienie w klatce piersiowej pomaga krwi żylnej na powrót do serca. Dodatnie ciśnienie nie dość, że przeszkadza w powrocie żylnym to jeszcze dodatkowo utrudnia wypływ tętniczy. Dlatego wentylacja mechaniczna może pogarszać krążenie. Im gorszy krążeniowo jest pacjent wyjściowo tym większe ryzyko na załamanie się ciśnienia tętniczego po rozpoczęciu wentylacji. Dołóż do tego leki, które podajesz do intubacji i masz gotową receptę na zapaść krążeniową. Dlatego, po pierwsze, dobrze się zastanów zanim zabierzesz pacjentowi jego własny oddech i zaczniesz oddychać za niego, a po drugie jeśli już go wentylujesz, zastanów się czy chcesz mu jeszcze bardziej zwiększać ciśnienie w klatce piersiowej na wydechu.

PEEP czyli dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe ma swoje plusy i minusy, a przez to wskazania i przeciwwskazania.

PEEP poprawia utlenowanie krwi więc sprawdza się tam gdzie spodziewasz się problemów z saturacją. Rozważ PEEP w zapaleniu płuc, ARDS, stłuczeniach klatki piersiowej, w ciąży, u otyłych i u dzieci. Im mniejsze dziecko tym PEEP staje się bardziej palącą potrzebą. U noworodków PEEP to konieczność.

Z drugie strony PEEP zmniejsza powrót żylny i zwiększa ciśnienie w klatce piersiowej, więc jest niewskazany u pacjenta niestabilnego krążeniowo, w urazie czaszkowo-mózgowym i odmie opłucnowej.

Na koniec ciekawostka. Jest jeden stan kliniczny spowodowany przyczyną krążeniową, który bardzo dobrze odpowiada na wentylację mechaniczną. A odpowiada dobrze, bo jego skutki są bardzo… oddechowe. Ten stan to obrzęk płuc. Sztuczna wentylacja zmniejsza przesięk do pęcherzyków płucnych właśnie poprzez generowanie w nich dodatniegio ciśnienienia. A jak jest z PEEPem w obrzęku płuc? Wskazany! Obrzęk płuc jest klasycznym wskazaniem do użycia PEEP.

Jakie PEEP ustawić jeśli już się zdecydujesz? Między 3 a 5 cmH2O. Jeżeli mimo to widzisz złą saturację, po prostu zwiększ FiO2. Lawirowanie pomiędzy wysokim PEEP a wysokim stężeniem tlenu to dłuższy temat.

Na dzisiaj to już koniec, a o innych trybach wentylacji powiemy sobie następnym razem.