Dławica piersiowa [Lekarski Egzamin Końcowy, ChW, Pyt. 4]

Lekarski Egzamin Końcowy. Baza pytań. Choroby wewnętrzne.

Pytanie nr 4
62-letni pacjent, z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą typu 2, zgłosił się do Poradni
Podstawowej Opieki Zdrowotnej, z powodu bólu o charakterze kłucia za mostkiem,
który pojawia się po wejściu na pierwsze piętro. Dolegliwości wystąpiły po raz pierwszy
około 6 tygodni temu. W badaniu przedmiotowym bez istotnych odchyleń. W EKG rytm
zatokowy miarowy 70/min. Bez zmian odcinka ST i załamka T. Jakie jest prawidłowe
dalsze postępowanie?
A. skierowanie pacjenta na oddział kardiologiczny w celu wykluczenia zawału mięśnia
sercowego i wykonania pilnej koronarografii.
B. skierowanie pacjenta do poradni kardiologicznej w celu umówienia terminu na
koronarografię w trybie planowym.
C. skierowanie pacjenta do poradni kardiologicznej w celu wykonania nieinwazyjnej
obrazowej próby wysiłkowej.
D. skierowanie pacjenta do poradni kardiologicznej w celu wykonania
elektrokardiograficznej próby wysiłkowej.
E. pacjent nie wymaga dalszej diagnostyki.

Mając książkę, odpowiedź na to pytanie jest prosta. Wystarczy zajrzeć do tabelki i odczytać postępowanie. Nie mając tabelki pod ręką sprawa się komplikuje, bo algorytm jest po prostu trudny do spamiętania. Zobaczmy, czy to “spamiętanie” możemy jakoś uprościć.

U naszego pacjenta mamy objawy dusznicy bolesnej i pierwsze co musimy zrobić to obliczyć tzw. prawdopodobieństwo choroby wieńcowej przed testem czyli PTP (pre-test probability) wg wytycznych ESC 2019. W zależności od wyniku PTP obieramy określoną ścieżkę diagnostyczną.

Teraz napiszę coś kontrowersyjnego. Naprawdę miałem intencję pięknie opracować tę tabelkę, co zrobić w jakiej sytuacji, ale stwierdzam, że to bez sensu. Dużo pamięciówki i nie wiadomo czy ta wiedza się przyda, bo może to pytanie pojawi się w zmienionej formie, a może dokładnie w takiej i całe wkuwanie niepotrzebne. Jeżeli ktoś bardzo potrzebuje wiedzieć jak to liczyć to tutaj jest link do odpowiedniego rozdziału w Szczekliku: https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.2.5.1.1. oraz oryginalnych wytycznych: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Chronic-Coronary-Syndromes.

Co można wyciągnąć z tego pytania? Myślę, że stosunkowo praktycznym aspektem jest określenie charakteru bólu. Mamy kilka cech bólu wieńcowego:

  • lokalizacja za mostkiem i charakterystyczne promieniowanie
  • wywoływany przez wysiłek fizyczny lub stres emocjonalny
  • ustępuje w spoczynku lub po podjęzykowym przyjęciu azotanu

Ból klasyfikujemy w sposób następujący:

  • ból typowy – spełnia 3 kryteria
  • ból nietypowy – spełnia 2 dowolne kryteria
  • ból niedławicowy – spełnia 1 kryterium

Do oceny PTP potrzebujemy określonego wyżej charakteru bólu, wieku i płci. Z tabelki odczytujemy PTP i w zależności od wyniku dobieramy badanie.

  • PTP > 15%: prawdopodobieństwo choroby wieńcowej duże: wykonaj obrazowe badania obciążeniowe (np. próba echokardiograficzna, scyntygraficzna)
  • PTP 5-15%: prawdopodobieństwo choroby wieńcowej małe: wykonaj angio-TK tętnic wieńcowych
  • PTP < 5%: : prawdopodobieństwo choroby wieńcowej bardzo małe: szukaj innej przyczyny

Nasz pacjent to 62-letni mężczyznai jego PTP wynosi > 15% niezależnie od charaktery bólu co kwalifikuje go do obrazowej próby obciążeniowej.

Zanim ostatecznie odpowiemy na pytanie testowe chciałem zwrócić uwagę na dwie rzeczy.

Po pierwsze, kiedy ja studiowałem to wysiłkowe EKG było prawdopodobnie odpowiedzią na pytanie co pokazuje, że w kardiologii ciągle coś się dzieje i trzeba mieć ciągle rękę na pulsie. Przykładem jest chociażby tikagrelor, który stosunkowo niedawno umościł się w wytycznych postępowania w ostrym zespole wieńcowym.

Po drugie, dosyć nieintuicyjne jest dla mnie wykonanie angio-TK tętnic wieńcowych w przypadku niskiego prawdopodobieństwa choroby wieńcowej (PTP<5%). Okazuje się, że to badanie ma wysoką czułość, czyli wysoką predykcję ujemną typową dla badań przesiewowych. Jeśli mamy małe ryzyko choroby wieńcowej, ale chcemy ją ostatecznie wykluczyć, badanie, przez które trudno prześliznąć się chorym tętnicom wieńcowym jest idealnym wyborem.

Wracając do pytania:

Pytanie nr 4
62-letni pacjent, z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą typu 2, zgłosił się do Poradni
Podstawowej Opieki Zdrowotnej, z powodu bólu o charakterze kłucia za mostkiem,
który pojawia się po wejściu na pierwsze piętro. Dolegliwości wystąpiły po raz pierwszy
około 6 tygodni temu. W badaniu przedmiotowym bez istotnych odchyleń. W EKG rytm
zatokowy miarowy 70/min. Bez zmian odcinka ST i załamka T. Jakie jest prawidłowe
dalsze postępowanie?
A. skierowanie pacjenta na oddział kardiologiczny w celu wykluczenia zawału mięśnia
sercowego i wykonania pilnej koronarografii.
B. skierowanie pacjenta do poradni kardiologicznej w celu umówienia terminu na
koronarografię w trybie planowym.
C. skierowanie pacjenta do poradni kardiologicznej w celu wykonania nieinwazyjnej
obrazowej próby wysiłkowej.

D. skierowanie pacjenta do poradni kardiologicznej w celu wykonania
elektrokardiograficznej próby wysiłkowej.
E. pacjent nie wymaga dalszej diagnostyki.


tagi: dusznica bolesna, angina pectoris, choroba niedokrwienna serca, przewlekły zespół wieńcowy, CAD

Zostaw komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.