Na stole operacyjnym leży 5-letnia dziewczynka. Przez usta wystaje rurka intubacyjna połączona długimi karbowanymi rurami z respiratorem. Trwa zabieg usunięcia migdałka gardłowego. Zabieg przebiega gładko, parametry życiowe są stabilne. Niepokoją tylko narastające opory oddechowe, respirator wtłacza do płuc coraz mniej powietrza. Po przyłożeniu słuchawki stetoskopu do klatki piersiowej słychać głośne furczenia. Po odessaniu zawartości oskrzeli w ssaku pokazuje się gęsta, żółtozielona wydzielina.
“Pewnie chora” rzuca pielęgniarka ponuro.
Dbamy o nasze dzieci. Pilnujemy, żeby zrzucały sobie na głowę gorących garnków, nie spadały z parapetów i nie wypijały chemii gospodarczej. Zadbajmy też o ich bezpieczeństwo w trakcie zabiegu operacyjnego. Ktoś może powiedzieć, że przecież to wszystko wyjaśnią w szpitalu przed zabiegiem, co trzeba a czego nie wolno robić. Tylko, że z takimi rozmowami w szpitalu jest jeden problem. Najczęściej jest przy nich dziecko. I ja nie mówię tutaj o jakichś drastycznych szczegółach, których dziecko ma nie usłyszeć albo rodzic się boi zapytać, chociaż to też jest istotne. Mam na myśli to, że czasami trudno się skupić na rozmowie, kiedy ma się dziecko pod opieką. Czasami opieka nad naszym dzieckiem zajmuje tak dużo uwagi, że trudno robić cokolwiek innego. A w nowej sytucji dzieci często są zmęczone, głodne i znudzone. To nie pomaga. A tu przecież chodzi o bezpieczeństwo. Przeczytaj, proszę, o tych kilku błędach, żeby ich nigdy nie popełnić.
Nie mówiłem o tym, bo nie myślałem, że to istotne
czyli nie wspominanie o przebytych lub aktualnych problemach zdrowotnych
Przed znieczuleniem wypełniasz ankietę anestezjologiczną. Tam jest mnóstwo pytań, między innymi o choroby przewlekłe. Zdarza się, że rodzice zapominają wpisać tak ważną rzecz jak epilepsja albo astma. Jakie to ma znaczenie dla bezpieczeństwa? Część chorób wymaga specjalnego podejścia, dodatkowych leków, część daje zwiększone ryzyko znieczulenia. Jednym słowem, anestezjolog musi wiedziec o wszystkim, o wszystkich pobytach w szpitalu, zabiegach, przebytych chorobach. Wolę za każdym razem słyszeć o żółtaczce fizjologicznej (która nie ma żadnego wpływu na znieczulenie), niż jeden raz nie dowiedzieć się uczuleniu na antybiotyk (które to uczulenie może się okazać śmiertelne). Mów o wszystkim, co związane ze zdrowiem Twojego dziecka, bo nigdy nie wiesz, co okaże się kluczową informacją
To był tylko lekki katarek
czyli naleganie na znieczulenie po przebytej infekcji dróg oddechowych
Temat jest kontrowersyjny. Znam anestezjologów, którzy uważają, że proste przeziębienie nie jest przeciwwskazaniem do znieczulenia. Jest nawet artykuł w prasie medycznej, który mówi, że przy odpowiednim postępowaniu można bezpiecznie znieczulić większość przeziębionych dzieci. Mnie to osobiście nie przekonuje. Bo prawda jest taka, że nawet przy nieodpowiednim postępowaniu, można bezpiecznie znieczulić większość dzieci, przeziębionych, z wadą serca i z epilepsją. Można nie rozmawiać z rodzicami, nie badać dzieci, nie zapoznać się z historią choroby i dalej mieć ponad 99% szans na brak powikłań, ale nas nie zadowala 99% powodzeń. Wyobraźcie sobie, że przychodzi do was lekarz i mówi, że to jest prosty zabieg i macie 99% szans na przeżycie. Zadowala Was to, jesteście spokojni? Ja nie. Bo co oznacza równo 99% szans na przeżycie? To oznacza 1% ryzyka śmierci. Co setny pacjent! Wyobraźcie sobie, że w jakimś szpitalu jest 20 zabiegów dziennie. Każdy z tych zabiegów ma 99% szans na przeżycie. Po 5 dniach roboczych mamy 100 zabiegów, czyli statystycznie 1 zgon. Jeden zgon na tydzień. Usłyszeć 99% szans na przeżycie to tak jakby usłyszeć “No, w zeszłym tygodniu jeden chłopiec się nie obudził, tydzień temu w sumie też. Aaa, no i jeszcze dwa tygodnie temu taka blondyneczka, ale spoko, to jest bezpieczny zabieg”. Drastycznie? Przepraszam. To nie jest wyjście na lody. Każde znieczulenie to potencjalne zagrożenia życia. Nas nie zadowala 99%, nie zadowala nas też 99,9%. My dążymy do maksymalnej redukcji ryzyka, ile się da. Dlatego będziemy się czepiać, badać, wypytywać i w razie potrzeby bezlitośnie przekładać zabiegi. Bo bezpieczeństwo Twojego dziecka jest dla nas priorytetem. A większość badań naukowych jest jednoznaczna, każda infekcja dróg oddechowych w ciągu 2 tygodni przed znieczuleniem ogólnym zwiększa ryzyko powikłań oddechowych. A większe ryzyko powikłań, to większe ryzyko poważnego uszczerbku na zdrowiu.
Tait AR. Risk factors for perioperative adverse respiratory events in children with upper respiratory tract infections. Anesthesiology. 2001 Aug
Flick RP. Risk factors for laryngospasm in children during general anesthesia, Paediatr Anaesth. 2008 Apr,
von Ungern-Sternberg BS. Risk assessment for respiratory complications in paediatric anaesthesia: a prospective cohort study. Lancet. 2010
von Ungern-Sternberg BS. Peri-operative adverse respiratory events in children. Anaesthesia 2015
Mallory MD. Upper Respiratory Infections and Airway Adverse Events in Pediatric Procedural Sedation. Pediatrics. 2017
Lekarz rodzinny powiedział, że przed operacją bezpieczniej tego nie brać
czyli odstawianie leków branych przewlekle
OK, zgoda, że jest kilka takich leków, które przed zabiegiem faktycznie trzeba odstawić. Najczęściej chodzi o leki przeciwkrzepliwe. Takie leki dzieci przyjmują bardzo rzadko. Ja najczęściej widuje leki związane z padaczką, alergią i astmą. Ewentualnie jakieś suplementy. Wszystkie te leki niekorzystnie jest odstawić przed znieczuleniem. Odstawienie leków przeciwpadaczkowych zwiększa ryzyko napadu, tak samo z lekami na astmę. W Polsce dążymy do powstania sieci poradni anestezjologicznych gdzie kilka dni przed zabiegiem będzie można rozwiać wszystkie wątpliwości, ale póki co, bezpiecznej leki przyjmować do samego końca, nawet w dniu zabiegu, a w tych ekstremalnie rzadkich sytuacjach, gdzie lek trzeba faktycznie odstawić, po prostu zabieg przełożyć.
To był tylko mały batonik
czyli nie zachowanie okresu bez jedzenia i picia
Co do tego wytyczne są bardzo jasne. Nie można jeść przez 6 godzin przed zabiegiem, dotyczy to też picia mleka sztucznego. Wiem, wiem, masakra, półroczne dziecko 6-godzin głodne. Lepiej mają dzieci karmione piersią, bo wystarczy odczekać 4 godziny. Można natomiast pić klarowne napoje nawet do 2 godzin przed zabiegiem. Co to znaczy klarowne? Klarowne tzn. takie, przez które można czytać. Jeśli za butelką ustawimy kartkę papieru i można przeczytać przez napój napisany na niej tekst, obowiązują 2 godziny, jeśli nie – 6 godzin. To oznacza, że jabłkowo-miętowy Tymbark można wypić 2 godziny przed zabiegiem, ale Kubusia marchwiowo-bananowego już 6 godzin. Czemu te wszystkie ramy czasowe są ważne? Chodzi o to, żeby zmniejszyć ryzyko zachłyśniecia się, czyli dostania się do oskrzeli zawartości żołądka, co może spowodować zachłystowe zapalenia płuc. Leki, które podajemy w trakcie znieczulenia zmniejszają odruch kaszlowy, więc organizm nie ma jak się bronić. Jak coś wpadnie, to wpadnie, i zostanie. Zachłystowe zapalenie płuc leczy się źle i jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Nie chcemy takiego powikłania.
American Society of Anesthesiologists Committee. Practice guidelines for preoperative fasting […], Anesthesiology. 2011 Mar
To oczywiście nie wyczerpuje tematu, ale jestem przekonany, że gdyby wszyscy rodzice przeczytali ten artykuł przed znieczuleniem swojego dziecka, bezpieczeństwo znacznie by wzrosło. A przecież o to nam wszystkim chodzi. O bezpieczeństwo naszych dzieci.