Pan Ambroży ma 45 lat i został przywieziony na SOR przez zespół pogotowia ratunkowego z powodu urazu głowy na skutek wypadku komunikacyjnego. Jest głęboko nieprzytomny, oddech jest charczący. Na twarzy ma maskę tlenową. Jak dalej postępować z tym pacjentem?
Jak zawsze, u każdego pacjenta w stanie ostrym kluczowa jest ocena wydolności krążeniowej i oddechowej. Będziemy chcieli znać tętno, ciśnienie, saturację, ilość i jakość oddechów. Warto pacjenta osłuchać i, skoro jesteśmy na SORze, pobrać krew na gazometrię. Dokładnie na temat oceny wydolności krążeniowej możesz przeczytać w osobnym artykule.
Na tapecie mamy uraz głowy, ale dla kompletności opisu powiedzmy sobie, co z ewentualnymi pozostałymi urazami. Fizykalne badanie urazowe wykluczy najbardziej spektakularne złamania i krwotoki zewnętrzne. USG w protokole eFAST wykluczy zagrażające życiu krwawienie do jamy brzusznej, odmę opłucnową czy tamponadę osierdzia. USG może być pomocne, ale to, co jest konieczne, to tomografia komputerowa w protokole politraumy, które obejmuje całego człowieka od głowy po uda. Wykluczymy w ten sposób krwiaka wewnątrzczaszkowego, złamania kręgosłupa czy uszkodzenia narządów jamy brzusznej. Aha, jeśli pogotowie jeszcze nie założyło dwóch dużych wkłuć dożylnych, najwyższa pora. Im szybciej, tym lepiej. Dobra, koniec z ogółami, wracamy do urazu głowy.
O postępowaniu przedszpitalnym w urazie głowy możesz przeczytać w osobnym artykule, ale to co jest absolutnie kluczowe w postępowaniu zaawansowanym, w szpitalu, to kontynuować wszystkie czynności rozpoczęte w karetce. O jakie działania chodzi?
Wszystko można zamknąć w czterech zadaniach: pilnuj ciśnienia, pilnuj saturacji, powtarzaj ocenę źrenic, powtarzaj ocenę w skali Glasgow. I tak w kółko. W szpitalu mamy zaawansowane leki, badania i zabiegi, ale wszystko to będzie wlewaniem wody do dziurawego wiadra, jeśli nie zadbamy o podstawowe parametry. Co to znaczy pilnuj ciśnienia i saturacji?
Jeśli chodzi o saturację, celujemy powyżej 90%. Dokładna liczba nie jest znana, ale dziewiątka z przodu naszej wartości musi być. Jeśli chodzi o ciśnienie tętnicze, sprawa jest bardziej skomplikowana.
W działaniach podstawowych zadowolimy się unikaniem hipotensji, którą definiujemy jako skurczowe ciśnienie tętnicze <90mmHg. W działaniach zaawansowanych musimy być bardziej agresywnie i bardziej precyzyjni.
Będziemy celować w dużo wyższe ciśnienie skurczowe, powyżej 110mmHg. Jedynie u pacjentów w wieku 50-69 lat zadowolimy się ciśnieniem skurczowym >100mmHg. Ta różnica w postępowaniu wynika pewnie w dużej mierze z zestarzenia się wytycznych postępowania przedszpitalnego. Wydaje mi się więc racjonalne, żeby już w karetce celować w te wyższe progi. Pora jednak jeszcze bardziej poszerzyć naszą wiedzę i przełożyć ją na praktykę.
Skoro działania mają być zaawansowane, to zaawansowana musi być też teoria stojąca za nimi. Jak już wspomniałem, naszym celem jest dostarczenie do mózgu jak największej ilości tlenu. Co decyduje o ilości tlenu dostarczanego do mózgu?
Dwie rzeczy: ile tlenu znajduje się we krwi i ile tej krwi płynie przez mózg. Mózgowy przepływ krwi to cięższy temat, zajmijmy się wiec na początek zawartością tlenu we krwi.
Zawartość tlenu we krwi wynika praktycznie tylko z dwóch rzeczy. Ile jest w niej hemoglobiny i w jakim procencie jest ona nasycona tlenem. Procent nasycenia tlenem krwi to nic innego niż… saturacja, więc… PILNUJ SATURACJI! Wiem, wiem, już mówiłem, ale to naprawdę ważne. Drugi komponent to sama hemoglobina. Wiemy, że anemia źle wpływa na wyniki leczenia. Kiedy przetaczać krew u pacjenta z urazem czaszkowo-mózgowym?
Nie ma jednoznacznych wytycznych, bo i temat transfuzji jest obecnie kontrowersyjny. Próg hemoglobiny 9mg/dl traktujemy jako liberalny. 7mg/dl to próg dla strategii restrykcyjnej. Im cięższy uraz, tym większe prawdopodobieństwo, że pacjent odniesie korzyść z przetoczenia. Załatwiliśmy temat zawartości tlenu we krwi, czas na trudniejsze zagadnienie, czyli przepływ krwi przez mózg.
Mózgowy przepływ krwi to w skrócie CBF (cerebral blood flow). Mamy świetne sposoby na pomiar tego parametru, a i owszem, ale większość nie nadaje się do rutynowego wykorzystania przy łóżku pacjenta. Złotym standardem jest PET, ale akurat pozytonowej tomografii emisyjnej większość szpitali nie posiada. A już na pewno nie przyłóżkowo.
Idealnym kandydatem wydaje się USG Doppler tętnic mózgowych. W końcu możemy policzyć prędkość krwi i średnicę naczyń, więc czegóż nam więcej trzeba, żeby policzyć przepływ? Ale i to badanie ma liczne ograniczenia. Wymaga doświadczonego badającego, specjalnej głowicy i nawet spełniwszy te warunki wcale nie jest aż tak dokładne. W końcu nie jedna tętnica zaopatruje mózg w krew a zbadać dokładnie kilka tętnic przez kości czaszki to nie lada wyzwanie. Musimy znaleźć coś łatwiejszego, dostępniejszego i przede wszystkim coś, co będzie ten przepływ monitorować w trybie ciągłym, a nie od badania do badania.
Z pomocą przychodzi nam fizyka. Przepływ będzie uzależniony od różnicy ciśnień, a w liczeniu ciśnienia jesteśmy akurat w medycynie bardzo dobrzy. Umiemy policzyć ciśnienie krwi, w drogach oddechowych, jamie brzusznej, oku, nawet w odbycie umiemy policzyć. I mówię to całkiem serio, manometria odbytu to bardzo ważne badanie, nie docenia swoich zwieraczy ten, kto nie ma z nimi problemu. Ale wracając do przepływu mózgowego.
Przepływ krwi przez mózg będzie teoretycznie uzależniony od różnicy pomiędzy ciśnieniem na wejściu czyli w tętnicach a ciśnieniem na wyjściu czyli w żyłach. Teoretycznie, bo wewnątrz czaszki również mamy ciśnienie i jeżeli przekroczy ono ciśnienie żylne, to je będziemy musieli odjąć od ciśnienia tętniczego. A tak się składa, że po urazie mózgu ten brzęknie, ciśnienie wewnątrzczaszkowe rośnie i bardzo łatwo ciśnienie żylne przekracza.
Ciśnienie tętnicze, którym się będziemy posługiwali, to tym razem nie skurczowe a średnie, czyli MAP (mean arterial pressure). Nie wdając się w szczegóły, ono najlepiej pokaże nam przepływ przez kapilary. A to tam właśnie odbywa się dostarczanie tlenu.
MAP możemy obliczyć dodając 1/3 ciśnienia skurczowego do 2/3 rozkurczowego. Na przykład dla ciśnienia 120/90 MAP=1/3×120 + 2/3*90 = 40+60 = 100mmHg.
Ciśnienie wewnątrzczaszkowe oznaczymy oznaczymy skrótem ICP (intracranial pressure). Po odjęciu ICP od MAP uzyskamy bardzo ważny parametr, czyli ciśnienie perfuzji mózgowej, w skrócie CPP (cerebral perfusion pressure). Będziemy pilnowali tego parametru, bo przełoży się nam bezpośrednio na mózgowy przepływ krwi.
I ktoś może w tym momencie powiedzieć, że ja sprawę upraszczam, że przecież naczynia mózgowe to nie są sztywne rurki, że tam jest jakaś autoregulacja, jakaś kontrola, rozszerzanie i zwężanie. Oczywiście, ale na skutek autoregulacji właśnie, troska odpowiednie ciśnienie tętnicze jest jeszcze istotniejsza. Dlaczego?
Mózg nie jest głupi, nawet uszkodzony. Jeśli poczuje, że brakuje mu tlenu będzie chciał zwiększyć jego dowóz. Jak? Używając wszystkich tych mechanizmów, które omówiliśmy. Po pierwsze odpali układ współczulny, który przyspieszy akcję serca, częstość i głębokość oddechów, zwiększy ciśnienie tętnicze. To zapewni mu wyższe ciśnienie perfuzji i wyższą saturację. I to jest zwykle spoko. O ile nie ma dużego krwawienia wyższe ciśnienie jest wskazane. Gorzej, że zrobi jeszcze drugą rzecz. Żeby zwiększyć przepływ rozszerzy naczynia mózgowe.
Co? Jak rozszerzy? Żeby zwiększyć ciśnienie, trzeba skurczyć naczynia, a nie rozszerzyć, prawda? To zależy ile tych naczyń się rozszerzy. Jeśli mamy sepsę, albo wstrząs anafilaktyczny i wszystkie naczynia są rozszerzone, to serce faktycznie nie da rady utrzymać ciśnienia tętniczego na przyzwoitym poziomie. To jak jakby wszyscy w jednym wieżowcu chcieli wziąć prysznic o jednej godzinie i naraz odkręcili krany na maksa. Nikt nie będzie zadowolony z takiej kąpieli. Ale, jak już powiedzieliśmy, mózg nie jest głupi.
W odpowiedzi na spadek ciśnienia tętniczego, rozszerzy swoje naczynia a poprzez układ współczulny pozwęża wszystkie inne i jeszcze zwiększy rzut serca. To tak jakby sąsiad na samej górze chciał wziąć prysznic w suszę i w tym celu kazałby wszystkim innym poskręcać krany na minimum i jeszcze zadzwonił do wodociągów, że mają podkręcić pompy.
No i wszystko gra i buczy, tak naprawdę nie musimy się przejmować ciśnieniem, bo jeśli nawet spadnie, to mózg świetnie zadba o przepływ przez swoje naczynia, prawda? Niestety nie.
Po pierwsze naczynia mózgowe są w stanie utrzymać przepływ mózgowy tylko w pewnym określonym przedziale ciśnienia tętniczego. Książkowo jest to między 50 a 150mmHg MAP. Jeżeli pacjent ma nadciśnienie, te progi mogą być wyższe. A nie zapytasz pacjenta z GCS 3: “Przepraszam najmocniej, czy leczy się Pan może na nadciśnienie?” Dołóż do tego zwiększone ciśnienie śródczaszkowe i będziesz musiał ciśnienie tętnicze podnieść jeszcze wyżej. Ale to nie koniec.
Po drugie, czaszka jest sztywnym pudełkiem, w którym muszą się zmieścić wszystkie komponenty. Mózg, płyn mózgowo-rdzeniowy, tętnice i żyły. Jeśli rozszerzysz naczynia, zrobi się tam jeszcze ciaśniej. Na skutek rozszerzenia naczyń wzrośnie ciśnienie wewnątrzczaszkowe co zmniejszy ciśnienie perfuzji mózgowej, co jeszcze bardziej rozszerzy naczynia… sam rozumiesz. W jakie ciśnienie perfuzji mózgowej celujemy?
CPP powinno wynosić ok. 60-70mmHg. I być może pojawiło ci się już w głowie, że żeby je policzyć trzeba znać ciśnienie śródczaszkowe. Święta prawda. Żeby nowocześnie leczyć ciężki uraz czaszkowo-mózgowy musisz monitorować ciśnienie śródczaszkowe. I w razie potrzeby na nie wpływać. Ale o tym jak monitorować ICP i jak na nie wpływać, w następnym artykule z tej serii.
Podsumowując, zaawansowane leczenie urazu głowy opiera się głównie na kontroli dowozu tlenu do mózgu, a ten opiera się o cztery parametry: hemoglobina, saturacja, ciśnienie tętnicze i ciśnienie wewnątrzczaszkowe.
Carney N, Totten AM, O’Reilly C, Ullman JS, Hawryluk GW, Bell MJ, Bratton SL, Chesnut R, Harris OA, Kissoon N, Rubiano AM, Shutter L, Tasker RC, Vavilala MS, Wilberger J, Wright DW, Ghajar J. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2017 Jan 1;80(1):6-15. doi: 10.1227/NEU.0000000000001432. PMID: 27654000.
Badjatia N, Carney N, Crocco TJ, Fallat ME, Hennes HM, Jagoda AS, Jernigan S, Letarte PB, Lerner EB, Moriarty TM, Pons PT, Sasser S, Scalea T, Schleien CL, Wright DW; Brain Trauma Foundation; BTF Center for Guidelines Management. Guidelines for prehospital management of traumatic brain injury 2nd edition. Prehosp Emerg Care. 2008;12 Suppl 1:S1-52. doi: 10.1080/10903120701732052. PMID: 18203044.
Lelubre C, Bouzat P, Crippa IA, Taccone FS. Anemia management after acute brain injury. Crit Care. 2016;20(1):152. Published 2016 Jun 17. doi:10.1186/s13054-016-1321-6
Pingback: Postępowanie w urazie czaszkowo-mózgowym cz. 2. – Krzysztof Wernicki