Pan Wincent ma 70 i do tej pory leczył się tylko na nadciśnienie. Zgłosił się do lekarza rodzinnego z powodu obrzęków nóg. Dodatkowo zauważył, że ciśnienie, które do tej pory utrzymywało się w normie dzięki amlodypinie, ostatnio jest nieco wyższe. Zaniepokoiło go też, że jego mocz jest czerwony i tak jakby… się pieni. Jak poprowadzić diagnostykę?
Na temat obrzęków kończyn dolnych jest osobny artykuł, do którego przeczytania Cię zapraszam. W przypadku naszego pacjenta pieniący się, czerwony mocz i nadciśnienie kierują nasze podejrzenia w stronę nerek i tam skupimy naszą diagnostykę. Jakie badania możemy wykonać?
Podstawa to badanie ogólne moczu i kreatynina, ale przydadzą nam się też bardziej ogólne badania takie jak morfologia i jony. Na dobry początek powinno wystarczyć. Jakie są wyniki badań?
Badanie ogólne moczu wykazało białkomocz i krwinkomocz, we krwi natomiast od ostatniego rutynowego badania znacznie urósł poziom kreatyniny. Jaki zespół podejrzewamy, nefrytyczny czy nerczycowy?
Zespół nerczycowy charakteryzuje się uszkodzeniem podocytów, odpowiedzialnych za utrzymanie w kłębuszku białka i ten defekt ma przeróżne implikacje.
Po pierwsze i najważniejsze w moczu znajdziemy białko.
Książkowa definicja zespołu nerczycowego, to utrata białka z moczem przekraczająca 3,5g/dobę.
Na skutek ucieczki białka spada ciśnienie onkotyczne osocza i woda nie jest w stanie utrzymać się w naczyniach co prowadzi do obrzęków.
Niedobór białek zaburza także wątrobowy metabolizm lipoprotein co prowadzi do hipercholesterolemii i hipertriglicerydemii. To jednak nie koniec.
Tak się pechowo składa, że białka hamujące krzepnięcie łatwiej uciekają przez nerki, niż te sprzyjające krzepnięciu. Czemu? Bo ja wiem, może są mniejsze? Jeśli ktoś z Was wie, niech napisze w komentarzu. W każdym razie delikatna równowaga zostaje zachwiana i rośnie ryzyko zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej.
Podsumowując, zespół nerczycowy charakteryzuje się białkomoczem, hipoalbuminemią, obrzękami, hiperlipidemią i nadkrzepliwością. Pan Wincent ma co prawda białkomocz i obrzęki, ale do tego nadciśnienie, krwiomocz i podwyższoną kreatyninę. Może rozważymy tutaj rozpoznanie zespołu nefrytycznego?
W zespole nefrytycznym również spotkamy białkomocz i obrzęki, ale patomechanizmy są tutaj prawdopodobnie nieco inne.
Piszę prawdopodobnie, bo pewne zjawiska możemy zaobserwować i nazwać, ale mechanizmy za nimi stojące to często tylko przypuszczenia. Mniej lub bardziej sprawdzone i mniej lub bardziej prawdziwe. Niemniej jednak postaram się opisać najsensowniejszą z teorii.
U podłoża zespołu nefrytycznego leży uszkodzenie całej bariery filtracyjnej kłębuszka nerkowego…
…dlatego oprócz białka, do moczu dostają się także białe i czerwone krwinki.
Zwykle jednak utrata białka jest mniejsza niż w zespole nerczycowym, i to nie hipoproteinemia leży w centrum patomechanizmu zespołu nefrytycznego.
Skąd w takim razie obrzęki?
Uszkodzenie kłębuszka pogarsza jego podstawową funkcję, czyli wydalanie wody i produktów przemiany materii. To właśnie spadek filtracji kłębuszkowej prowadzi do obrzęków, hipertensji i podwyższonego poziomu kreatyniny.
Podsumowując, zespół nefrytyczny charakteryzuje się białkomoczem, obrzękami, erytrocyturią i leukocyturią, nadciśnieniem tętniczym i podwyższonym poziomem kreatyniny.
Wygląda na to, że u Pana Wincenta rozpoznamy jednak zespół nefrytyczny, a nie nerczycowy, a następnym etapem diagnostyki będzie biopsja nerki. A tymczasem zgłosił się do nas kolejny pacjent, tym razem dużo młodszy.
Pytanie nr 26
28-letni chory bez obciążającego wywiadu chorobowego zgłosił się do poradni lekarza
rodzinnego z powodu nasilających się od tygodnia osłabienia i obrzęków kończyn
dolnych w ciągu dnia oraz nykturii. W badaniu fizykalnym prawidłowe ciśnienie tętnicze oraz obrzęki wokół kostek. Występujące objawy z największym prawdopodobieństwem
sugerują:
A. różę.
B. zakrzepowe zapalenie głębokiego układu żylnego.
C. zastoinową niewydolność serca.
D. zespół nerczycowy w przebiegu amyloidozy.
E. zespół nerczycowy w przebiegu kłębuszkowego zapalenia nerek
Obrzęki kończyn dolnych i prawidłowe ciśnienie pasuje nam do zespołu nerczycowego, pozostałe opcje są duże mniej prawdopodobne. Pozostaje nam odpowiedź na dwa pytania. Jaka jest przyczyna zespołu nerczycowego i dlaczego pacjent musi w nocy wstawać do toalety? Zacznijmy od tego drugiego pytania.
Dolna połowa ciała puchnie bardziej niż górna, bo jest… niżej. Grawitacja robi swoje. Kiedy pacjent idzie spać, układa się na pozycji horyzontalnej i układ żylny i limfatyczny jest w stanie sprawniej zdrenować obrzęki kończyn dolnych. Dodatkowa woda pojawia się w układzie krążenia, co zwiększa diurezę. No dobra, bardzo to wszystko ciekawe, i w ogóle, ale jaka jest odpowiedź na pytanie, jaka jest przyczyna zespołu nerczycowego?
Amyloidoza jest rzadka, kłębuszkowe zapalenie nerek jest częste. Obstawiam odpowiedź E:
Pytanie nr 26
28-letni chory bez obciążającego wywiadu chorobowego zgłosił się do poradni lekarza
rodzinnego z powodu nasilających się od tygodnia osłabienia i obrzęków kończyn
dolnych w ciągu dnia oraz nykturii. W badaniu fizykalnym prawidłowe ciśnienie tętnicze oraz obrzęki wokół kostek. Występujące objawy z największym prawdopodobieństwem
sugerują:
A. różę.
B. zakrzepowe zapalenie głębokiego układu żylnego.
C. zastoinową niewydolność serca.
D. zespół nerczycowy w przebiegu amyloidozy.
E. zespół nerczycowy w przebiegu kłębuszkowego zapalenia nerek