Pan Witold ma 54 lata i choruje na zaawansowanego raka płuca. Aktualnie jest leczony niwolumabem. Niedawno zaczął się skarżyć na duszność i suchy kaszel. Jaka jest przyczyna?
Rzadkie przyczyny świetnie pasują do testów, konferencji i filmów. Do życia zdecydowanie bardziej nadają się przyczyny częste. Dlatego pamiętaj, że duszność może mieć dwa zasadnicze źródła: układ krążenia i układ oddechowy.
Nie wyczerpuje to tematu, bo przyczyny psychogenne albo ciężka anemia również mogą być przyczyną duszności, ale to serce i płuca powinny być naszymi głównymi podejrzanymi. I nie zapominaj o sercu. Dlaczego chory z rakiem płuca nie może mieć zawału?
Mimo to choroba podstawowa, kaszel i brak bólu w klatce skłania nas nieco bardziej w stronę płuc. Czego możemy się tam spodziewać?
Zapalenia, progresji nowotworu, odmy czy zatorowości. Jak poprowadzić diagnostykę, żeby znaleźć przyczynę objawów?
Nadal króluje RTG klatki piersiowej, rośnie znaczenie USG płuc, ale u naszego pacjenta te badania nie wystarczyły. W obydwu tych badaniach zmiany były dyskretne a opis bez konkluzji. Przynajmniej nie ma odmy. Musimy wyciągnąć cięższe działa.
W badaniu tomografii komputerowej opisano zapalne zmiany śródmiąższowe. I teraz pojawia się dylemat. W zależności od patogenu leczenie zasadniczo się różni. Jeżeli przyczyną są bakterie, to antybiotyk. Ale jeżeli to bakterie atypowe to nie zadziała pierwszy lepszy. Mogą też być wirusy i wtedy w ogóle antybiotyk bez sensu. Co zrobić?
Nasz pacjent nie jest prawdziwy, więc możemy zrobić co tylko chcemy. Mamy też nielimitowany budżet i jesteśmy pewni, że wyniki są wiążące, więc zrobimy wszystko co możliwe. Pobierzemy krew, plwocine i popłuczyny na badania mikrobiologiczne. A na koniec jeszcze biopsję płuca w bronchofiberoskopii. Czy zrobilibyśmy coś inaczej w praktyce?
W praktyce nie mamy dostępu do wszystkich badań, część wychodzi fałszywie ujemna a pacjent jest żywym człowiekiem i trzeba się trzy razy zastanowić przed zafundowaniem mu inwazyjnego badania. Pytanie o to, jak głęboko diagnozować, zanim włączymy leczenie jest czasami trudne. Wytyczne powstają w amerykańskich klinikach w szerokim dostępem do specjalistów i badań dodatkowych. Realia większości szpitali są inne, a pacjentowi należy się pomoc mimo ograniczonych sił i środków. Trudne dylematy bez dobrych odpowiedzi. Wróćmy jednak do naszego udawanego pacjenta, co wyszło w badaniach?
Nic. To znaczy, żadnych drobnoustrojów. Biopsja wniosła niewiele. Napisali „cechy śródmiąższowego zapalenia płuc”. No to to już wiedzieliśmy po TK. Co dalej?
Zostaje jeszcze jedna hipoteza. Ten konkretny lek, niwolumab, ma pewne paskudne powikłanie. Zgadniesz jakie?
Tak jest, śródmiąższowe zapalenie płuc. To nie jedyny immunostymulant z takim powikłaniem, pembrolizumab to następny przykład. Jakie jest leczenie?
Jedno słowo: sterydy. Po włączeniu steroidów i czasowym przerwaniu terapii niwolumabem zaobserwowano spektakularną poprawę.
Twórcy pytań zdecydowali się zapytać o to właśnie rzadkie powikłanie.
Pytanie nr 20
Śródmiąższowe zapalenie płuc:
A. jest najczęstszą manifestacją raka płuca.
B. może być następstwem stosowania immunoterapii przeciwnowotworowej.
C. jest wskazaniem do stosowania kortykosteroidów.
D. prawdziwe są odpowiedzi B i C.
E. prawdziwe są odpowiedzi A, B i C.
Ja proponuję odpowiedź D:
Pytanie nr 20
Śródmiąższowe zapalenie płuc:
A. jest najczęstszą manifestacją raka płuca.
B. może być następstwem stosowania immunoterapii przeciwnowotworowej.
C. jest wskazaniem do stosowania kortykosteroidów.
D. prawdziwe są odpowiedzi B i C.
E. prawdziwe są odpowiedzi A, B i C.
Literatura
Immunotherapy-induced pneumonitis: cases report
Helber, Einstein (Sao Paulo). 2018