Wąsy z tlenem czy respirator? W zależności od tego, jakiej metody wspomagania oddychania używamy, przepływ może oznaczać co innego.
Im prostsza metoda, tym łatwiej zrozumieć implikacje dla pacjenta.
Jeśli założymy mu wąsy tlenowe i przepływomierz ustawimy na 4l/min, tyle właśnie wydobędzie się do nosa pacjenta. Celowo nie piszę, do płuc, bo większość z tego wyleci “na pokój”. Takie wąsy tlenowe podwyższają stężenie tlenu we wdychanym powietrzu, za cenę wysuszania i oziębiania tego powietrza co może boleć i w dłuższej perspektywie uszkodzić śluzówki.
Podobny cel, to znaczy zwiększyć stężenie wdychanego tlenu, a nie uszkodzić śluzówki, ma maska twarzowa. Ale tu ostrożnie, może się w niej gromadzić wydychany dwutlenek węgla i przepływ tlenu poniżej 5l/min może nie dać rady tego dwutlenku wydmuchać i pacjent będzie się nim podduszał. A więc używając maski twarzowej nie używamy przepływu tlenu poniżej 5l/min. A jaka jest górna granica przepływu?
Standardowy szpitalny przepływomierz da nam maksymalnie 15l/min i takiego przepływu użyjemy na przykład we wstrząsie anafilaktycznym. Żeby zmaksymalizować stężenie tlenu we wdychanym powietrzu warto dodatkowo użyć maski twarzowej z rezerwuarem.
Jeśli użyjemy jeszcze szczelniejszej maski twarzowej, wysokim przepływem możemy zwiększyć ciśnienie w drogach oddechowych. co zmniejszy zapadanie się pęcherzyków płucnych na koniec wydechu. To jest istota metody wspomagania oddechu zwanej CPAP, (stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych, continous positive airway pressure. Przepływy jakie tu spotkamy oscylują ok. 15-20l/min, więc do ich uzyskania potrzebować będziemy specjalnego urządzenia. No i specjalnej, szczelnej maski.
Konieczność wyższego niż standardowy przepływ to jedyny powód dla konieczności użycia specjalnego urządzenia w metodzie CPAP. Naszym celem jest wzrost ciśnienie w drogach oddechowych a nie koniecznie jak najwyższe stężenie w nich tlenu, dlatego nie tlen podajemy w połączeniu z powietrzem, w proporcjach według potrzeb. Warto też taką mieszankę ogrzać i nawilżyć. No i maska jest szczelna więc potrzebny jest jakiś regulowany punkt ujścia gazów, żeby możliwy był wydech. Nie chcemy pacjenta nadmuchać jak balonik.
Jeszcze wyższy przepływ zapewnia wysokoprzepływowa kaniula donosowa (HFNC, high flow nasal canula). Wygląda to jak wąsy tlenowe na sterydach. Też potrzebna specjalna maszynka, bo przepływy są tu rekordowo duże po kilkadziesiąt litrów na minutę. Też trzeba tlen ogrzać i nawilżyć i zwykle wymieszać z powietrzem. Ale uwaga, wydech uzyskujemy poprzez brak szczelności pomiędzy nosem a wąsami. Jeśli będą zbyt ściśle dopasowane, ryzykujemy uszkodzeniem pęcherzyków i odmą opłucnową.
Zupełnie inaczej sprawa z przepływem ma się w respiratorze. Pacjent jest zaintubowany, połączenie z maszyną jest szczelne, więc przepływ nie jest ciągły. Im wyższy przepływ, tym szybciej następuje wdech, ale po osiągnięciu zadanej objętości lub ciśnienia wdech się kończy i zaczyna się wydech. Przepływ nie jest tutaj parametrem kluczowym i często nawet maszyna sama dopasowuje go do innych zadanych parametrów.
Co innego w aparacie do znieczulenia. Tutaj przepływ działa jeszcze inaczej i jest parametrem bardzo ważnym. To jak szybko mieszanina gazów trafia do powietrza nie jest regulowane przepływem, tylko specjalnym miechem, albo ręcznie, workiem. Przepływ ma tutaj zupełnie inną funkcję.
W aparacie do znieczulenia mieszanina gazów krąży w kółko pomiędzy maszyną a pacjentem. Trzeba tylko dorzucać trochę tlenu i zabierać dwutlenek węgla. Dwutlenek węgla usuwany jest na dedykowanym do tego celu pochłaniaczu. Świeży tlen jest dostarczany jest tzw. dopływem świeżych gazów, którego to właśnie przepływ mierzymy.
Dopływ świeżych gazów nie tylko dostarcza zużyty przez pacjenta tlen, ale też powietrze i wziewne anestetyki. Za jego pomocą zmieniamy skład mieszaniny gazów, która krąży pomiędzy pacjentem a maszyną. Jeśli wyobrazimy sobie ten obieg jako rondo, to dopływ świeżych gazów będzie wjazdem na to rondo. Im wyższy dopływ świeżych gazów, tym szybciej zmienimy skład mieszanki, którą oddycha pacjent. Widzimy niewyjaśniony spadek saturacji? Okręcamy czysty tlen w wysokim przepływie. Chcemy jak najszybciej nasycić pacjenta anestetykami? Też odkręcamy wysoki przepływ: dużo tlenu, dużo powietrza i dużo gazów znieczulających. A może wszystko idzie dobrze i chcemy utrzymać status quo? Używamy minimalnego przepływu, uzupełniając jedynie tlen i ewentulne przecieki. To da nam ciepłe i wilgotną mieszankę, bo dopływ świeżych gazów jest suchy i zimny i jedyne ciepło i wilgotność pochodzą od pacjenta. Jeśli więc nie potrzebujemy wysokiego przepływu, używamy najmniejszego jak się da.
Dlatego w maszynie do znieczulenia spotkamy największe wahania przepływu, od niecałego litra, po ponad dwadzieścia litrów na minutę.