W poprzednich artykułach poznałeś Pana Ambrożego, który doznał ciężkiego urazu głowy, a ja zamiast pisać o wielkiej medycynie rozwodziłem się nad potęgą podstawowych parametrów. Ale teraz już koniec, pora na inwazyjne procedury.
Pierwszą inwazyjną procedurę musimy wykonać, żeby w ogóle zmierzyć ciśnienie śródczaszkowe. I można czujnik ciśnienia umieścić na różnych głębokościach, ale trzeba przejść przez kości czaszki, nie ma innej rady.
To sprawia, że jest to procedura praktycznie zarezerwowana dla neurochirurgów, czasami wykonywana osobno, a czasami przy okazji na przykład odbarczenia krwiaka wewnątrzczaszkowego. Generalna zasada jest taka, że im głębiej taki czujnik się umieści, tym daje więcej możliwości, ale też stwarza wyższe ryzyko zakażenia. Jakie możliwości mam na myśli?
Można założyć czujnik płyciutko, zaraz poniżej kości, ale pomiar może nie być dokładny. Można też dostać się nawet do komory mózgu i wtedy uzyskać dodatkowo możliwość drenażu płynu-mózgowo rdzeniowego. Jest też opcja pośrednia dająca dokładny pomiar, ale bez opcji drenażu. Prawie jak byśmy wybierali model samochodu.
I z tym motoryzacyjnym porównaniem kojarzy mi się historyczna anegdota o kupowaniu Forda T, który można było otrzymać w dowolnym kolorze, pod warunkiem, że był to kolor czarny. Podobnie może być z czujnikiem ciśnienia śródczaszkowego. Neurochirurg często założy to, co akurat ma na stanie, albo w czym doświadczenie ma dany ośrodek. Jak już mamy założony czujnik, to pozostaje odpowiedź na jedno pytanie.
Jakie chcemy mieć ciśnienie śródczaszkowe? Wytyczne optują, aby nie wchodzić powyżej 20mmHg. Co jednak, jeśli mamy dobre ciśnienie tętniczę, saturację i poziom hemoglobiny, pacjent nie gorączkuje i nawet dwutlenek ma w normie, a mimo to ciśnienie szybuje w górę?
Zawsze trzeba rozważyć narastającego krwiaka śródczaszkowego albo niewystarczającą analgosedację, ale jeśli tomografia jest czysta a pacjent ma adekwatną dawkę propofolu i fentanylu, pozostają rozpaczliwe próby obniżenia ICP. Dlaczego rozpaczliwe?
Bo ogólnie większość dowodów na skuteczność jakichkolwiek zaawansowanych interwencji są słabe. I nawet działania, które obniżają ciśnienie śródczaszkowe, nie koniecznie poprawiają rokowanie. Królem takich działań jest mannitol.
Niewielu znam lekarzy, który nie mieliby poczucia dobrze spełnionego obowiązku po podaniu mannitolu w urazie głowy. „Najważniejsze zrobione” myśli sobie doktor. Problem w tym, że nawet jeśli mannitol obniża ciśnienie śródczaszkowe, to dowodów na poprawę rokowania nie ma. Nawet nie to, że są słabe. Nie ma. Czy to znaczy, żeby nie dawać mannitolu?
Co to to nie. Lek ten tak mocno wrył się w standardy postępowania, że nawet brak dowodów na jego skuteczność nie uratuje nas przed biegłym sądowym, który lek ten uzna za absolutną podstawę postępowania. Można natomiast zastąpić go innym lekiem osmotycznie czynnym.
Aa, fakt, nie powiedziałem w ogóle, jak działa mannitol. Otóż mannitol zmniejsza obrzęk mózgu przez osmozę. Jego cząsteczki nie są przepuszczane przez barierę krew-mózg, więc wytwarza się różnica osmolarności pomiędzy mózgiem a krwią, która to różnica ściąga wodę z mózgu do naczyń. Stąd nazwa środek osmotycznie czynny. Na tej samej zasadzie działają osmotycznie czynne środki przeczyszczające. No więc czym możemy zastąpić mannitol?
Sodem. A właściwie chlorkiem sodu. Tylko, że to nie może być sól fizjologiczna czyli 0,9% NaCl, bo ze swojej definicji ma osmolarność równą normalnej osmolarności osocza. Musimy użyć soli stężonej, czyli w skrócie HTS (hypertonic saline). Żeby akcja miała sens, musi mieć ze 3%, ale używa się też wyższych stężeń. Jest tylko jeden szkopuł. Jak zawsze.
Pojedyncza dawka stężonej soli albo mannitolu obniży ciśnienie wewnątrzczaszkowe, a i owszem. Ale każda kolejna dawka działa coraz słabiej, a w przypadku soli szybko doprowadzimy do hipernatremii. Środki osmotycznie czynne bywają używane w urazach głowy przez wiele dni, ale na skuteczność takiej długiej terapii to już naprawdę nie ma dowodów. Wydaje mi się racjonalne traktować te leki podobnie jak hiperwentylację. Doraźnie, jak najbardziej. Przewlekle, niekoniecznie. Czy to jednak koniec naszego arsenału, marny diuretyk i trochę soli? Ależ nie, mamy jeszcze dwie armaty.
Omówiliśmy sobie już do tej pory, co możemy zrobić z trzema składowymi wymienionymi w doktrynie Monro-Kellie: żyłami, tętnicami i tkanką mózgową. Zostaje ostatni komponent, czyli płyn mózgowo-rdzeniowy.
Możemy płyn mózgowo-rdzeniowy zdrenować. Jednorazowo, ale w trybie ciągłym. Przez komory mózgu, albo nakłucie lędźwiowe. Do wyboru, do koloru. Efekty? Ech… ciśnienie wewnątrzczaszkowe spadnie. Czy poprawi to wyniki leczenia? Badania trwają. Na koniec najbardziej inwazyjna procedura, czyli kraniektomia.
Jeśli nie można zmniejszyć ciśnienia to można przynajmniej otworzyć czaszkę i zrobić więcej miejsca. Jak myślisz, jakie efekty daje? Napiszę tylko, że jest to działanie ostatniej szansy, stosowane w najcięższych urazach.