Pani Arkadia ma 57 lat i choruje na toczeń rumieniowaty układowy. Z powodu ciężkiego przebiegu choroby jest leczona prednizonem, hydroksychlorochiną, metotreksatem i rytuksymabem. Co to za leki i czego możemy się po nich spodziewać?
Cztery leki, które przyjmuje Pani Arkadia są przedstawicielami czterech grup, które wykorzystujemy w terapii tocznia. Zacznijmy od najbardziej chyba znanego z całej tej grupy, czyli prednizonu.
Prednizon to glikokortykosteroid o szeroko pojętym działaniu przeciwzapalnym. Kortykosteroidy w naszym organizmie to, do pary z aminami katecholowymi, hormony działania, akcji. Co się dzieje, trzeba się spiąć, wykonać zadanie, na odpoczynek i lizanie ran czas przyjdzie później. W takich sytuacjach przyda się wyższe ciśnienie krwi i podwyższony poziom glukozy. Zupełnie nie jest to moment na mozolną walkę za zakażeniem, energochłonną syntezę białek czy obniżającą rzut serca diurezę. I świetnie się to sprawdza na chwilę, ale na dłuższą metę prowadzi do zespołu Cushinga, który sam jeden mógłby zająć cały film.
W leczeniu chorób autoimmunologicznych bierzemy na klatę zespół Cushinga, wykorzystując działanie przeciwzapalne Encortonu, bo tak właśnie brzmi nazwa handlowa prednizonu. Problem z Encortonem jest taki, że ma tylko wersję doustną i w razie zaostrzenia, kiedy chcesz chorobie przywalić steroidem dożylnym musisz zmienić preparat. W toczniu będzie to metyloprednizolon, czyli znany i lubiany Solu-Medrol.
Problem jest taki, że steroidy mają dosyć szerokie działanie. Czy dałoby się nieco bardziej wycelować w sam układ immunologiczny i przyhamować jego działanie?
W układzie odpornościowym dużo się dzieje. Leukocyty się namnażają, syntetyzują przeciwciała i na różne sposoby atakują wrogie antygeny. Jeżeli wycelujemy lek w te najbardziej pracowite komórki w organizmie, skutecznie utrudnimy reakcje odpornościowe. Lekiem, który to skutecznie robi jest metotreksat.
Metotreksat jest przedstawicielem leków immunosupresyjnych i faktycznie uprzykrza życie leukocytom na wielu frontach. Niestety leukocyty to nie jedyne intensywnie aktywne metabolicznie komórki w naszym organizmie. Inną organizacją w której sporo się dzieje jest szpik kostny.
Ta fabryka komórek krwi często obrywa podczas terapii metotreksatem i oprócz oczywistego ryzyka leukopenii musimy liczyć się też z niskim poziomem czerwonych krwinek i płytek. A więc objawami ubocznymi metotreksatu będzie podatność na zakażenia, anemia i spadek krzepliwości. Aktywność szpiku wynika z konieczności ciągłych podziałów komórkowych. I nie jest to niestety jedyna tkanka, której komórki intensywnie się dzielą.
Organizm ciągle produkuje nowe warstwy skóry i błon śluzowych, więc w ulotce metotreksatu znajdziesz informację o ryzyku zmian skórnych, łysienia, zapalenia dziąseł i śluzówki jamy ustnej. Nie zapominajmy, że śluzówki wyściełają cały przewód pokarmowy, więc spodziewaj się nudności, wymiotów, bólów brzucha, spadku apetytu, biegunki i krwawienia z przewodu pokarmowego. To jednak jeszcze nie koniec.
Z podziałami komórkowymi kojarzy się wszystko to, co związane z płodnością i ciążą. Metotreksat nie tylko zaburza płodność męską i żeńską ale także jest silnie teratogenny. Na deser dwa ważne narządy.
Zdecydowana większość leków jest metabolizowana w wątrobie i wydalana przez nerki. Jeśli lek jest szczególnie wredny, jest w stanie uszkodzić te dwa narządy. Nie inaczej jest z metotreksatem. Hepatotoksyczność i nefrotoksyczność to kolejne isotne powikłania. Nie za bardzo nam wyszło to leczenie celowane, skończyliśmy z jeszcze większą ilością powikłań niż sterydy. Może jakiś łagodniejszy lek?
Hydroksychlorochina może Ci się kojarzyć z zupełnie inną grupą leków. I słusznie, bo jest wykorzystywana w leczeniu malarii. Okazuje się jednak, że przy małej ilości działań niepożądanych leki przeciwmalaryczne skutecznie poprawiają przebieg tocznia. Jest tylko jeden mały szkopuł.
Ryzyko uszkodzenia siatkówki. W przypadku leczenia hydroksychlorochiną regularne kontrole okulistyczne to absolutna konieczność. Został nam ostatni lek a zarazem ostatnia grupa leków wykorzystywana w leczeniu tocznia.
Ta grupa to leki najnowsze, najdroższe i najbardziej skomplikowane w produkcji leki biologiczne. A ich przedstawicielem jest rytuksymab. I zamiast mówić o powikłaniach tych wysokospecjalistycznych leków uraczę Cię inną ciekawostką.
Zastanawiałeś się kiedyś skąd się wzięły te zwariowane nazwy przeciwciał monoklonalnych? Rytuksymab, abciksymab, adalimumab… Okazuje się, że zawierają one istotne informacje na temat leku. Pierwsza informacja jest najbardziej oczywista.
Wszystkie te leki kończą się -mab. I oznacza to właśnie fakt bycia przeciwciałem monoklonalnym (monoclonal antibody), czyli wiązania się z jednym, konkretnym antygenem. Idąc bliżej początku odnajdziemy pochodzenie leku.
Adalimumab to przeciwciało ludzkie, ale rytuksymab i abciksymab to przeciwciała chimeryczne, czyli pochodzące od więcej niż jednego gatunku. Jeszcze bliżej początku znajdziemy informację na temat zastosowania leku.
-ci- w słowie abciksymab, oznacza układ krążenia z ang. circulatory. I faktycznie abciximab jest lekiem przeciwpłykowym szczególnie znanym kardiologom. -lim- w nazwie adalimumab to skrót od limfocytu i oznacza leki wpływające na układ odpornościowy. I adalimumab jest w istocie szeroko wykorzystywany w leczeniu chorób reumatycznych. Wreszcie -tu- w nazwie rytuksymab oznacza działania przeciwnowotworowe z ang. tumor.
Na samym początku musimy dodać unikalną sylabę na wypadek, gdyby były dwa leki o identycznym pochodzeniu i zastosowaniu. No i, żeby nazwa dobrze brzmiała. Ta początkowa sylaba nie ma żadnego formalnego znaczenia.
Ale zaraz, zaraz, nasza pacjentka przyjmuje rytuksymab właśnie, a ja tu piszę, że to lek przeciwnowotworowy. Dlaczego? Przy opisywaniu metotreksatu pominąłem jeden, bardzo ważny typ komórek, który lubi się dzielić.
Komórki nowotworowe. Dlatego często jest tak, że leki immunosupresyjne są wykorzystywane też w leczeniu nowotworów. Przykładami takich leków zarówno immunosupresyjnych jak i przeciwnowotworowych jest właśnie rytuksymab czy metotreksat, czy inny lek wykorzystywany w leczniu tocznia czyli cyklofosfamid.
Podsumowując, w leczeniu tocznia wykorzystujemy cztery grupy leków: przeciwmalaryczne np. hydroksychlorochinę, glikokortykosteroidy np. prednizon, leki immunosupresyjne np. metotreksat czy cyklofosfamid i leki biologiczne np. rytuksymab.
Na koniec ważna uwaga. Leki, które wybrałem na przykłady nie należą do najczęściej stosowanych. Wręcz przeciwnie, metotreksat, cyklofosfamid czy rytuksymab to ciężkie działa, które wyciągamy w naprawdę najtrudniejszych przypadkach. Steroidów chcemy używać najmniej jak się da. Jedna tylko hydroksychlorochina powinna być rozważona u każdego chorego. Wybrałem takie leki, bo dobrze ilustrowały kilka szerszych zagadnień, a na tym powinna opierać moim się edukacja medyczna. Wyjść od od prawdziwej sytuacji klinicznej i wycisnąć z niej jak najwięcej informacji, które mogą się przydać w innych sytuacjach. Mam wrażenie, że twórcy pytań do LEKu bywają… innego zdania.
Pytanie nr 29
W przypadku zajęcia układu oddechowego u chorej na toczeń układowy pod postacią
toczniowego zapalenia płuc można zastosować:
A. glikokortykosteroidy w dużych dawkach doustnych lub w postaci dożylnych pulsów.
B. cyklofosfamid w postaci dożylnych pulsów.
C. zabiegi plazmaferezy.
D. azatioprynę, zwłaszcza jako leczenie podtrzymujące po indukcji za pomocą
cyklofosfamidu.
E. wszystkie powyższe.
Zapalenie płuc wywołane toczniem nie jest częste, ale znalazłem doniesienia na temat wykorzystywania w leczeniu wszystkich wymienionych sposobów. Sposoby te pokrywają się właściwie z opcjami leczenia zaostrzenia choroby. Dlatego zdecydowałbym się na odpowiedź E:
Pytanie nr 29
W przypadku zajęcia układu oddechowego u chorej na toczeń układowy pod postacią
toczniowego zapalenia płuc można zastosować:
A. glikokortykosteroidy w dużych dawkach doustnych lub w postaci dożylnych pulsów.
B. cyklofosfamid w postaci dożylnych pulsów.
C. zabiegi plazmaferezy.
D. azatioprynę, zwłaszcza jako leczenie podtrzymujące po indukcji za pomocą
cyklofosfamidu.
E. wszystkie powyższe.