Pani Pelagia ma 30 lat i wezwała pogotowie ratunkowe z powodu uczucia kołatania serca. Szybko okazuje się, że rytm wynosi 165 uderzeń na minutę. Co zrobić?
U takiej pacjentki musimy sobie odpowiedzieć na jedno podstawowe pytanie.
Czy pacjentka jest stabilna hemodynamicznie. Jeśli nie, kwalifikuje się do pilnej kardiowersji elektrycznej. Jak ocenić stabilność hemodynamiczną opisałem w osobnym artykule. I tak po prawdzie, to na tym można by zakończyć ten artykuł. Ale hola, zaraz, a co z algorytmem, co z adenozyną? Mamy przecież adenozynę!
Algorytm leczenia tachykardii zmienił się nieco w wytycznych ERC 2021. Pamiętasz może rozbudowane drzewko z roku 2015 z różnymi typami częstoskurczów i interwencji. Było też kilka szczególnie trudnych zaburzeń rytmu, ślepych uliczek, w których należało „poprosić o pomoc specjalistę”. Teraz algorytm uproszczono. W każdej sytuacji tachykardii u stabilnego pacjenta należy skonsultować się z „ekspertem” (cokolwiek to znaczy).
I dla mnie zdecydowanie robi to sens, bo w leczeniu tachyarytmii czeka na nas wiele min, na które nie chcemy wpaść.
Po pierwsze, nawet niewinne manewry zwiększające napięcie nerwu błędnego nie są takie niewinne.
Masaż zatoki szyjnej nie tylko grozi niedokrwieniem mózgu, ale także zmianą rytmu na bardziej niebezpieczny, z migotaniem komór włącznie.
Nie inaczej jest z próbą Valsalvy, opisywane są przypadki wywołania przez nią groźnych, komorowych zaburzeń rytmu.
Jeszcze groźniejsza jest adenozyna. Obok znanych i nielubianych powikłań takich jak skurcz oskrzeli i spadek ciśnienia, może również doprowadzić do zaburzeń rytmu gorszych, niż te, z którymi zacząłeś.
I, nie zrozum mnie źle, metody te są uznawane za bezpieczne, a komplikacje są naprawdę rzadkie, ALE się zdarzają. Podejście „najwyżej nie pomoże, a na pewno nie zaszkodzi” nie jest uzasadnione. Stąd podkreślane jest u pacjenta stabilnego jak najlepsze rozpoznanie zanim przystąpisz do akcji.
Jeżeli pacjent nie ma żadnych obciążeń, czyste EKG spoczynkowe, rytm jest regularny a zespoły QRS wąskie, masz pełne prawo do wykonać próbę Valsalvy i podać adenozynę.
Ale jeżeli pomylisz AVRT z AVNRT (nie, nie to to samo) albo nie dostrzeżesz nieregularności przy tak dużej częstości, możesz się wpakować w kłopoty.
A czy wiesz, że podawanie adenozyny po przeszczepie serca i w zespołach preekscytacji jest kontrowersyjne?
Na koniec całkiem niezła reguła: Nie podejmuj się interwencji, jeśli nie poradzisz sobie z powikłaniami.
Oczywiście nie musisz umieć leczyć wszystkich możliwych powikłań, wszystkich interwencji jakie robisz. Wymagałoby to nauczenia się procedury plastyki błony bębenkowej, bo próba Valsalvy grozi jej pęknięciem. Podstawową sprawą jest tutaj czas.
Jeżeli u stabilnego pacjenta wykonujesz manewry grożące ciężkimi zaburzeniami rytmu, które pogorszą jego stan, to musisz natychmiast być gotowy do wykonania kardiowersji.
Podsumowując, u niestabilnego pacjenta strzelaj prądem, u stabilnego… bądź gotowy na powikłania, czytaj i dokształcaj się, żeby zostać „ekspertem”, o którym piszą wytyczne. Póki mnie zaczyna boleć głowa na samą myśl o wytycznych ESC z 2019 roku dotyczących tachyarytmii nadkomorowej, za takiego się zdecydowanie nie uważam.
Deepak SM, Jenkins NP, Davidson NC, Bennett DH, Mushahwar SS. Ventricular fibrillation induced by carotid sinus massage without preceding bradycardia. Europace. 2005 Nov;7(6):638-40. doi: 10.1016/j.eupc.2005.06.006. Epub 2005 Sep 8. PMID: 16216770.
Kappos KG, Koulizakis NG, Toutouzas PK. Modification of ventricular tachycardia by carotid sinus massage. J Electrocardiol. 1996 Oct;29(4):327-32. doi: 10.1016/s0022-0736(96)80097-5. PMID: 8913907.
Deepak SM, Jenkins NP, Davidson NC, Bennett DH, Mushahwar SS. Ventricular fibrillation induced by carotid sinus massage without preceding bradycardia. Europace. 2005 Nov;7(6):638-40. doi: 10.1016/j.eupc.2005.06.006. Epub 2005 Sep 8. PMID: 16216770.
https://www.emra.org/emresident/article/nsvt/
ENTWISLE G, HOLLANDER W. Transient ventricular tachycardia following the Valsalva maneuver in a patient with paroxysmal atrial tachycardia. Am Heart J. 1956 Nov;52(5):799-803. doi: 10.1016/0002-8703(56)90032-1. PMID: 13362082
Rajkumar CA, Qureshi N, Ng FS, Panoulas VF, Lim PB. Adenosine induced ventricular fibrillation in a structurally normal heart: a case report. J Med Case Rep. 2017;11(1):21. Published 2017 Jan 22. doi:10.1186/s13256-016-1177-z
Shah CP, Gupta AK, Thakur RK, Hayes OW, Mehrotra A, Lokhandwala YY. Adenosine-induced ventricular fibrillation. Indian Heart J. 2001 Mar-Apr;53(2):208-10. PMID: 11428480.
Ben-Sorek ESW, Wiesel J. Ventricular Fibrillation Following Adenosine Administration: A Case Report. Arch Intern Med. 1993;153(23):2701–2702. doi:10.1001/archinte.1993.00410230125015
Josep Brugada, Demosthenes G Katritsis, Elena Arbelo, Fernando Arribas, Jeroen J Bax, Carina Blomström-Lundqvist, Hugh Calkins, Domenico Corrado, Spyridon G Deftereos, Gerhard-Paul Diller, Juan J Gomez-Doblas, Bulent Gorenek, Andrew Grace, Siew Yen Ho, Juan-Carlos Kaski, Karl-Heinz Kuck, Pier David Lambiase, Frederic Sacher, Georgia Sarquella-Brugada, Piotr Suwalski, Antonio Zaza, ESC Scientific Document Group, 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia
The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC): Developed in collaboration with the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), European Heart Journal, Volume 41, Issue 5, 1 February 2020, Pages 655–720, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz467