Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego [Lekarski Egzamin Końcowy, ChW, Pyt. 22]

Pan Alwin ma 58 lat, dotąd nie leczył się z powodu chorób przewlekłych. Zgłasza tylko od dłuższego czasu tendencję do zaparć. Dzisiaj zgłosił się do szpitala z powodu wypróżnień z widoczną świeżą krwią, trwających od dwóch dni.

Jakie powinno być postępowanie u tego pacjenta?

U każdego pacjenta z aktywnym krwawieniem podstawową sprawą jest ocena stanu ogólnego czyli wydolności oddechowej, krążeniowej i stanu świadomości.

Rozmowa z Panem Alwinem dowodzi braku zaburzeń świadomości, odpowiedzi na pytania są logiczne a nasz pacjent nie wydaje się być nawet śpiący. Jak ocenić wydolność krążeniową i oddechową?

Najprostsze parametry są najbardziej wiarygodne. Zacznijmy od krążenia. Jakie parametry możemy szybko i sprawnie ocenić?

Ciśnienie wynosi wynosi 135/65, a tętno 84/min. Nawrót włośniczkowy wynosi <2s. A co z oddychaniem, jest w ogóle potrzeba je oceniać, skoro myślimy o krwawieniu?

Jak najbardziej. Im ważniejszy i łatwiejszy parametr do oceny, tym bardziej warto go zanotować. Na przykład z użyciem pulsoksymetru wyrobimy się poniżej minuty. Poza tym, duszność może być objawem krążeniowym o czym na pewno pisałem i napiszę jeszcze wiele razy.

Saturacja wynosi 98%. Znamy co prawda tętno, ale łapiemy za tętnicę promieniową, żeby się upewnić i przy okazji potajemnie mierzymy częstość oddechów. W którymś z poprzednich artykułów pisałem, żeby nie uprzedzać o liczeniu oddechów, bo wtedy ciężko oddychać naturalnie. Częstotliwość oddechów to 16/min. Czy któryś z parametrów Cię niepokoi?

Powtórzę: BP 135/65, HR 84/min, CRT (capillary refill time) <2s, SpPO2 98% i RR 16/min. Mi się te parametry podobają i wstępnie oceniam pacjenta na wydolnego. Co dalej?

Świeża krew, zaparcie i uchyłki w wywiadzie wskazują raczej na krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, więc tym algorytmem postępowania pójdziemy.

Gdyby chory był niestabilny hemodynamicznie, algorytm proponuje angio-TK jako najszybszą i najpewniejszą opcję na zlokalizowanie krwawienia. To jednak nie jest sytuacja, w której my jesteśmy. Potrzeba tu więcej… subtelności. Musimy ocenić, czy krwawienie jest poważne i wymaga hospitalizacji, czy nie. W jaki sposób?

Większość potrzebnych parametrów już mamy, na przykład wiek, płeć czy akcję serca. Potrzebujemy jeszcze dwóch informacji.

Po pierwsze musimy zbadać pacjenta per rectum, żeby naocznie ocenić obecność i intensywność krwawienia.

Po drugie potrzebujemy zlecić morfologię, żeby zobaczyć czy mamy odbicie krwawienia w poziomie hemoglobiny.

I już moglibyśmy podjąć decyzję co do hospitalizacji, ale… na tym etapie chcę wspomnieć o kilku możliwych pułapkach.

Po pierwsze masywne krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego również może manifestować się świeżą krwią. Duża ilość krwi może nie zdążyć się zmienić koloru i nie dać klasycznych, “smolistych” stolców. Pacjentowi z podejrzeniem krwawienia z GOPP należy się gastroskopia.

Po drugie, przy gwałtownym krwawieniu nie zawsze zdążymy zobaczyć odbicie w morfologii. Anemia może pojawić się dopiero po uzupełnieniu płynów.

Po trzecie, decyzja o pozostawieniu pacjenta w szpitalu może okazać się trudna. Jest na przykład skala Oakland, która pozwala na wyliczenie ryzyka wypuszczenia pacjenta do domu, ale jest ona bardzo czuła i większość chorych będzie kwalifikowała się według niej do hospitalizacji.

I w drugą stronę. Może zdarzyć się chory oprócz krwawienia ma jeszcze zaburzenia krzepnięcia albo niewydolność nerek wymagające naszej uwagi i interwencji. Jednym słowem, jak zawsze, patrzymy na chorego holistycznie, zaleceń nie traktujemy jak wyroczni i nie pamiętamy o mocy podstawowych parametrów. Kreatynina i czas protrombinowy mogą zupełnie zmienić nasze spojrzenie na pacjenta.

A teraz pytanie z LEKu. Zupełnym przypadkiem pytanie dotyczy pacjenta bliźniaczo podobnego do pana Alwina.

Pacjent lat 58, dotąd nie leczący się z powodu chorób przewlekłych, zgłasza od
dłuższego czasu tendencję do zaparć. Zgłosił się do szpitala z powodu wypróżnień z
widoczną świeżą krwią, trwających od dwóch dni. Pacjent w stanie ogólnym dobrym.
RR 135/65 mmHg, HR 84/min, temp. 36,6 °C, BMI 31 kg/m. Chory miał wykonaną
kolonoskopię przesiewową w 55. r.ż., w której rozpoznano tylko uchyłki esicy. Wskaż
najbardziej prawdopodobną przyczynę krwawienia:
A. wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
B. guzki krwawnicze.
C. uchyłki jelita grubego.
D. rak jelita grubego.
E. angiodysplazja.

Obecnie za najczęstszą przyczynę krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego uważa się uchyłki i tę odpowiedź zaznaczymy.

Pacjent lat 58, dotąd nie leczący się z powodu chorób przewlekłych, zgłasza od
dłuższego czasu tendencję do zaparć. Zgłosił się do szpitala z powodu wypróżnień z
widoczną świeżą krwią, trwających od dwóch dni. Pacjent w stanie ogólnym dobrym.
RR 135/65 mmHg, HR 84/min, temp. 36,6 °C, BMI 31 kg/m. Chory miał wykonaną
kolonoskopię przesiewową w 55. r.ż., w której rozpoznano tylko uchyłki esicy. Wskaż
najbardziej prawdopodobną przyczynę krwawienia:
A. wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
B. guzki krwawnicze.
C. uchyłki jelita grubego.
D. rak jelita grubego.
E. angiodysplazja.


Nowakowska-Duława E., Reguła J., Marek T.: Rozpoznanie i leczenie ostrego krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Omówienie wytycznych British Society of Gastroenterology 2019. Med. Prakt., 2020; 7-8: 31–44

Zostaw komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.