Pani Ewa ma 30 lat, nadwagę, astmę i nadciśnienie tętnicze. O ile objawy astmy stały się ostatnio mniej dokuczliwe, o tyle wyraźnie wyższe są wartości ciśnienia. Pani Ewa zarzeka się, że w ciąży nie jest, ale… czy możemy włączyć leczenie zanim nie będziemy pewni?
Jedne z najczęściej stosowanych leków przeciwnadciśnieniowych czyli inhibitory konwertazy angiotensyny zmniejszają u płodu przepływ nerkowy i mogą prowadzić do uszkodzenia nerek, małowodzia i zaburzeń wzrastania wewnątrzmacicznego. Ale w związku z tym, że produkcja moczu rozpoczyna się pod koniec pierwszego trymestru wątpliwa jest ich toksyczność we wczesnej ciąży. Pytanie o bezpieczeństwo inhibitorów konwertazy w pierwszym trymestrze pozostaje na razie bez jednoznacznej odpowiedzi.
To jednak oczywiście nie wszystkie leki przeciwwskazane w ciąży. Dużą i znaną grupą sa leki przeciwdrgawkowe, ale nie wszystkie na równi. Numer jeden w kategorii toksyczności dla płodu to zdecydowanie kwas walproinowy. Nowsze leki takie jak lewiteracetam czy lamotrygina wydają się być znacznie bezpieczniejsze. Leczenie epilepsji w ciąży wymaga ostrożnego doboru preparatu i dawki.
Męskie i żeńskie hormony płciowe są bardzo ważne dla rozwoju płodu, ale ich przyjmowanie jest w ciąży przeciwwskazane. Podwyższony poziom tych hormonów ma negatywny wpływ na rozwój dziecka.
Syntetyczna pochodna witaminy A, izotretinoina to skuteczny lek na trądzik i bardzo silny teratogen. W czasie jej stosowania wskazana jest bardzo skuteczna, najlepiej podwójna antykoncepcja, a przede wszystkim wysoka świadomość matki. W końcu w antykoncepcji najczęściej zawodzi człowiek a nie metoda.
Z antybiotykami sprawa jest skomplikowana. Wiele antybiotyków jest uznawana za groźne w ciąży, ale realnych dowodów na ich szkodliwość jest bardzo mało. Jeśli na teście napotkasz pytanie o antybiotyki bezpieczne w ciąży to bez wahania możesz zaznaczyć pochodne penicyliny i cefalosporyny. Za dosyć bezpieczne są też uważane erytromycyna i klindamycyna. Jeśli zapytają cię o antybiotyki przeciwwskazane w ciąży zaznacz tetracykliny, streptomycynę i chloramfenikol. Natomiast jeśli będziesz miał prawdziwą pacjentkę to rozważ tę sytuację indywidualnie, po zapoznaniu się z najświeższymi danymi.
Kolejna ważna grupa leków to doustne leki przeciwkrzepliwe. Warfaryna i acenokumarol bez wątpienia są teratogenne. I to, co na teście nie jest proste, w prawdziwym życiu przestaje takie być. Doustne leki przeciwkrzepliwe w niektórych przypadkach można zamienić na heparynę drobnocząsteczkową, ALE nie zawsze. W przypadku sztucznej zastawki heparyna jest niewystarczająca dla uniknięcia ryzyka zatoru. Niektórzy rekomendują użycie niskiej dawki warfaryny u ciężarnych, ALE to nie jest wystarczające dla uniknięcia powikłań u płodu. Ciężki temat, do rozważenia jak zwykle indywidualnie dla każdej pacjentki.
Następny lubiany na testach lek to lit. Sole litu wykorzystywane są w leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej, ale niestety mają wąski zakres terapeutyczny więc stwarzają ryzyko toksyczności i wymagają monitorowania stężenia we krwi. Oprócz tego zwiększają ryzyko wady serca u płodu. Wadą serca kojarzoną z tym lekiem jest anomalia Ebsteina.
Nowotwór i płód mają jedną cechę wspólną. Szybko dzielące się komórki. Nie jest zaskoczeniem, że większość leków przeciwnowotworowych jest szkodliwa dla płodu. Zastosowanie chemioterapii w trakcie ciąży to zawsze trudna decyzja terapeutyczna.
Trudności mniejszego kalibru, ale jednak, dostarcza w ciąży leczenie nadczynności tarczycy. Leki przeciwtarczycowe przenikają przez łożysko i powodują u dziecka niedoczynność tarczycy. Podobnie jak w przypadku epilepsji, leczenie wymaga skrupulatności i ostrożności.
Na koniec niektóre leki immunosupresyjne. Metotreksat i leflunomid wykorzystywane między innymi w leczeniu RZS są szczególnie silnie teratogenne. Tak samo mykofenolan mofetilu wykorzystywany po przeszczepach czy cyklofosfamid i chlorambucyl używane między innymi w leczeniu białaczek. Niektóre p/ciała monoklonalne również są teratogenne, ale ich nazwy… wymagają sprawdzenia na bieżąco.
Zdaję sobię sprawę, że lista nie jest kompletna, ale rzadko która jest. Wydaje mi się, że napisałem o większości popularnych leków.
A jakie pytanie ma dla nas baza?
Pytanie nr 12
U 23-letniej chorej z rozpoznanym od miesiąca reumatoidalnym zapaleniem stawów,
która do tej pory nie rodziła, nie należy w terapii stosować:
A. leflunomidu.
B. metotreksatu.
C. niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
D. glikokortykosteroidów.
E. kwasu foliowego w dawce powyżej 5 mg/d.
Ha, i teraz konia z rzędem temu, kto wie, o co chodziło autorowi pytania? O zagrożenie dla ewentualnej ciąży? Zarówno leflunomid jak i metotreksat są silnie teratogenne. A może o kosmiczną dawkę kwasu foliowego? Fakt, suplementuje się go w trakcie terapii metotreksatem, który jest antagonistą kwasu foliowego. Suplementuje się, ale w dawce 5mg/tydzień, a nie na dobę. A może to pomyłka w druku. To pytanie testowe pozostaje na razie bez odpowiedzi.
Aaa, jeszcze Pani Ewa. Pamiętasz jeszcze o niej? Siedzi i patrzy na Ciebie jak wlepiasz się w monitor. No idź, zajmij się nią. Ja bym sprawdził czy nie jest w ciąży przed włączeniem leków, ale to Twoja pacjentka i Twoja decyzja.
Powodzenia.
Literatura
Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and the Risk of Congenital Malformations
Bateman, Obstet Gynecol. 2018 Jan.
The Fetal Safety of Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers
Moretti, Obstetrics and Gynecology International 2012.
Taking ACE inhibitors during early pregnancy. Is it safe?
Ray, Can Fam Physician. 2007 Sep
Teratogenicity of first trimester ACE inhibitors
Arch Dis Child. 2006 Oct
Valproate and folate: Congenital and developmental risks
Reynolds, Epub 2020 May 3
Novel Mechanism for Valproate-Induced Teratogenicity
Kristin Fathe. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2014 Aug
Teratogenicity of Antiepileptic Drugs
Güveli, Clin Psychopharmacol Neurosci. 2017 Feb
Antiepileptic drug safety in pregnancy: possible dangers for the pregnant woman and her foetus.
Eadie, Epilepsy, 15 January 2016
Safety of Antimicrobials During Pregnancy: A Systematic Review of Antimicrobials Considered for Treatment and Postexposure Prophylaxis of Plague
Yu, Clinical Infectious Diseases, May 2020
Antibiotic Use During Pregnancy and Lactation
Am Fam Physician. 2006 Sep
Low-dose warfarin maternal anticoagulation and fetal warfarin syndrome
Sousa BMJ Case Rep. 2018 Apr
Management of rheumatoid arthritis during pregnancy: challenges and solutions
Krause, Open Access Rheumatol. 2016;
Fetal Toxicity of Immunosuppressive Drugs in Pregnancy
Ponticelli, J Clin Med. 2018 Dec