Podstawy wentylacji mechanicznej cz. 1

Gratulacje! Udało Ci się zaintubować pacjenta. No to teraz masz dwie opcje.

Jeśli pracujesz w pogotowiu możesz się pokusić o wentylowanie go całą drogę workiem Ambu (zwanym przez purystów samorozprężalnym), ale ani to wygodne, ani profesjolnalne, ani jakkolwiek mierzalne. Strzelam, że tym sposobem będziesz się bujał pomiędzy hipowentylacją i hiperwentylacją z tendecją do hipoksji. Dowody w literaturze.

Zostaje Ci opcja druga, czyli podłączenie pacjenta do respira…

A, że można go też do niczego nie podłączać jeśli sam oddycha? Można, ale… Nie no, nie można. Nie można, bo jeśli pacjent ma w tchawicy plastikową rurkę i aktualnie nie próbuje jej sobie wyciągnąć a następnie Cię nią zdzielić to znaczy, że ma moocno osłabione odruchy z dróg oddechowych a to zwykle idzie w parze z osłabieniem spontanicznej wentylacji i oddychanie nie będzie efektywne.

Ale jeśli jakimś cudem respirator spadł Ci na chodnik, pies zjadł ostatni worek Ambu i naprawdę nie masz żadnej opcji, żeby wentylować pacjenta a chcesz mu poprawić saturację poprzez podanie tlenu to pamiętaj o jednej rzeczy. Możesz mu wsadzić do rurki intubacyjnej cienki cewnik z wysokim przepływem tlenu, ale na Boga, nigdy przenigdy nie uszczelniaj połączenia pomiędzy cewnikiem a rurką. Jeśli powietrze nie będzie miało gdzie uciec wyprodukujesz pacjentowi odmę szybciej, niż zdążysz powiedzieć „prokuratora okręgowa”.

To jest w ogóle dobry pomysł, żeby jeśli podłączasz cokolwiek do układu oddechowego pacjenta sprawdzić jak to coś co podłączasz, zachowa się po uszczelnieniu układu. Po prostu zatkaj/zagnij wylot rurki, którą chcesz podłączyć do żywego człowieka i sprawdź, czy działa zastawka bezpieczeństwa, która ochroni płuca przed wolutraumą. W przypadku cewnika z tlenem takiej zastawki nie ma i jedyne co chroni pacjenta przed urazem to nieszczelność układu.

Jeśli ktoś z czytelników jest zbulwersowany, że poruszam tutaj tematy ocierające się o niekompetencję, nieznajomość sprzętu i działania prowizoryczne to spieszę z wyjaśnieniem, że nie wyobrażam sobie, żeby takich ostrzeżeń było kiedykolwiek za mało. Idealnie byłoby, gdybyśmy byli wszyscy przeszkoleni i idealnie zaznajomieni ze procedurami i sprzętem, ale sytuacje kryzysowe takie jak konflikty zbrojne i epidemie (piszę te słowa w roku 2021…) się zdarzają i podstawowa zasada to nie zabić pacjenta.

No, to chyba teraz możemy przejść do wentylacji.

Podstawowa sprawa. Poznaj swój sprzęt. Włącz sobie respirator, ogarnij wszystkie przyciski, alarmy, zobacz jak zmieniać wartości i zatwierdzać zmiany. Zapytaj kolegów na co trzeba uważać, dlaczego respirator najczęściej wyje i tak dalej. Podłącz sobie rury, tlen, wszystko, co tylko możesz zrobić na sucho.

A teraz niezbędna teoria.

Wentylacja to liczby, więc bez zapamiętania podstawowych wartości nie pojedziesz dalej. Najważniejsza wartość to objętość oddechowa. Ang. tidal volume, oznaczone na respiratorze VT, Vt albo TV. U dorosłego ta objętość to ok. 500ml.

Teraz druga najważniejsza wartość, czyli częstość oddechów. Ang. frequency na respiratorze oznaczone f lub freq. U dorosłego możesz zacząć od 12/min i skorygować w razie potrzeby.

Na koniec stężenie tlenu, oznaczone FiO2 i podane w ułamku od atmosferycznego 0,21 do maksymalnego 1,0 lub w procentach od 21 do 100%. Prawdopodobnie świeżo po intubacji SpO2 będzie niskie, więc na początek możesz dać tak dużo jak chcesz, nawet i 100%. W krótkim okresie czasu toksyczność tlenu jest znikoma. Jak tylko uzyskasz dobrą saturację obniż stężenie celując poniżej 50%, które jest progiem toksyczności w dłuższym okresie. Jeśli się nie da obniżyć, trudno. Toksyczność tlenu istotna, unikanie hipoksji ważniejsze

Jest jeszcze sporo wartości, ale nie komplikujmy na początek, nie chcę, żebyś się zraził. Ktoś może mi zarzucić, że sprawę spłycam i przez to stwarzam zagrożenie dla pacjentów. Ale czy ja mówię: „A teraz posiadłeś wiedzę o wentylacji mechanicznej, idź, intubuj i wentyluj, niech tlen będzie z Tobą”? Nie, absolutnie, ale… Jeśli jutro ktoś musiałby podłączyć pacjenta do respiratora, chociaż w życiu tego nie robił, to chciałbym żeby znał te trzy wartości: objętość, częstość i FiO2. No i jeszcze jedną rzecz.

Ta rzecz to radzenie sobie z wyciem respiratora. Respiratory lubią wyć. Tak mają. A my musimy się do tego wycia ustosunkować. Załóżmy, że na pierwszy rzut oka nie wiesz co zrobić, komunikat alarmu jest dla ciebie niejasny, np. „sprawdź ramię ET”.

Po pierwsze, spójrz na parametry. Czy pacjent ma dobrą saturację, dobre tętno i dobre ciśnienie? Jeżeli tak, masz czas, jeżeli nie, musisz się pospieszyć.

Po drugie, spójrz na klatkę piersiową. Rusza się? Jeśli tak, masz czas, jeśli nie, musisz się pospieszyć.

No i mamy różne konstelacje tych trudności. Na przykład, dobre parametry, ale klatka się nie rusza. Diagnoza? Pacjent się nie wentyluje, ale jeszcze nie zgubił przez to saturacji. Spokojnie sprawdź cały układ od paszczy po maszynę. Czy nic się nie zagięło, nie wypadło, nie odczepiło. Poszukaj dziur, luzów i rozszczelnień. Jeśli nic nie możesz znaleźć i nie wiesz o co chodzi, po prostu odłącz respirator i wentyluj workiem. Im lepsze parametry ma pacjent, tym masz więcej czasu. Nie panikuj, ale nie czekaj do ostatniej chwili. Może się okazać, że to nie respiratorem masz problem i zmiana na worek nie poprawi sytuacji.

Jeżeli pacjent się wentyluje i ma dobre parametry, sprawa może być bardziej subtelna, przez to bardziej irytująca i takie jest 99% alarmów. Kluczem jednak jest odsianie tego 1% które faktycznie zagrażają życiu. Temat pozostałych 99% liźniemy następnym razem.

Literatura

Effectiveness of Manual Ventilation in Intubated Helicopter Emergency Services-Transported Trauma Patients. McLachlan. Epub 2019 Apr 20.