Nowotworowa niedrożność jelit [Lekarski Egzamin Końcowy, ChW, Pyt. 8]

Lekarski Egzamin Końcowy. Baza pytań. Choroby wewnętrzne.

Nowotworowa niedrożność jelit to temat trudny, bo dotyczy skrajnie ciężkich chorych. Średnia przeżycia u pacjentów z tym rozpoznaniem wynosi zaledwie ok. miesiąca. To oczywiście tylko statystyka i każdy chory pisze własną historię, ale złe rokowanie daje pojęcie, jak z poważnym stanem się mierzymy.

Kto choruje?

Nie jest zaskoczeniem, że prym wiedzie rak jelita grubego, ale nie tylko. Na drugim miejscu są nowotwory kobiecych narządów rodnych (zwłaszcza jajników), co powoduje, że statycznie częściej chorują kobiety. Inne nowotwory to np. rak żołądka, trzustki, czy pęcherza moczowego.

Jak powstaje przeszkoda?

Chociaż najczęstszą przyczyną jest rak jelita grubego, to sama niedrożność najczęściej dotyczy jelita cienkiego a bezpośredni naciek czy ucisk nie jest jedynym mechanizmem. Naciek kreski potrafi zmienić ułożenie jelita i jego światło zamyka się niczym w zagiętym wężu ogrodowym a naciek bądź ucisk splotu trzewnego może spowodować niedrożność porażenną.

Z resztą, nie tylko bezpośredni naciek może być źródłem problemów. Zaburzenia metaboliczne (np. częsta w nowotworach hiperkalcemia) bądź zespoły paranowotworowe również mogą prowadzić do niedrożności porażennej.

Nie bez winy jest też samo przyczynowe i objawowe leczenie nowotworów. Zaburzenia perystaltyki to klasyczne powikłanie opioidów i alkaloidów barwinka różyczkowego.

Jakie są objawy?

Ból i wzdęcie brzucha, nudności i wymioty, zatrzymanie gazów i stolca. Im niższa niedrożność, tym większe wzdęcie i bardziej cuchnące i brązowe wymioty, nazywane wymiotami kałowymi.

Jak się upewnić?

Diagnostykę dodatkową zaczynamy standardowo od zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej, na którym spodziewamy się rozdętych pętli jelitowych i poziomów płynów proksymalnie do okluzji i braku gazów dystalnie do okluzji.

Można zwiększyć dokładność badania kontrastując przewód pokarmowy barytem, ale w niedrożności jedyną drogą dla tego niewchłanialnego kontrastu jest ta powrotna. Stwarza to takie trudności jak ryzyko zachłyśnięcia czy utrudnioną poźniejszą diagnostykę radiologiczną i manewry endoskopowe. Baryt pozostawiony w jelitach będzie świecił równie mocno w TK co na zwykłym zdjęciu, ale w TK będzie bardziej przeszkadzał, niż pomagał. Dodatkowo jest również nieprzezierny dla światła i próba zobaczenia czegoś w świetle jelita endoskopem natrafi na białą przeszkodę.

Na szczęście istnieje rozpuszczalna w wodzie, wchłanialna gastrografina, którą możemy z powodzeniem zastosować.

Bardziej zaawansowana diagnostyka jak tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny zwykle nie jest konieczna. Możesz sobie odpuścić, jeśli nie potrzebujesz dokładnych informacji anatomicznych.

Jak pomóc pacjentowi?

Tutaj zaczynają się schody. O ile w prostej niedrożności mechanicznej związanej na przykład ze zrostami postępowanie jest oczywiste i skuteczne, w przypadku niedrożności nowotworowej proces decyzyjny jest bardziej skomplikowany. Na początek trzeba sobie odpowiedzieć na najważniejsze pytanie.

Kogo operować?

Oczywistym kandydatem do operacji będzie pacjent w dobrym stanie na początkowym etapie choroby z pojedynczym miejscem niedrożności.

Kogo nie operować?

Odwróceniem powyższego opisu będzie pacjent z zaawansowanym nowotworem, licznymi przerzutami i zrostami powodującymi wielopoziomową niedrożność, u którego prawdopodobnie nie uda się przywrócić pasażu jelitowego. U takiego pacjenta operacja może przynieść więcej szkody niż pożytku.

A u kogo trzy razy się zastanowić?

Jak to zwykle bywa problemy zaczynają się w sytuacjach wątpliwych. Jak ocenić, czy dana niedrożność może zostać wyleczona zabiegiem czy nie? Jak ocenić, czy pacjent dobrze zniesie zabieg? Nawet jeśli ten będzie technicznie prosty, przebieg pooperacyjny to zupełnie inna historia. Z drożnego jelita nie odniesie korzyści pacjent ze śmiertelnym zapaleniem płuc, które jest jednym z możliwych powikłań pooperacyjnych. Nie muszę mówić, że nowotwór nie poprawia odporności i u takiego pacjenta łatwiej o zakażenie.

W związku z tymi trudnościami w ocenie mówi się raczej o czynnikach przemawiających przeciwko zabiegowi, niż o definitywnych przeciwwskazaniach. Wspomniana już niedrożność wielopoziomowa i zaawansowany nowotwór to najbardziej oczywiste, ale nie jedyne argumenty przeciw operacji. Starszy wiek, niedożywienie i kacheksja to czynniki pogarszające rokowanie niezależnie od przyczyny zabiegu. Tak samo jak każda przewlekła choroba taka jak niewydolność wątroby czy nerek. Miejscowe względne przeciwwskazania to wodobrzusze, masy nowotworowe wyczuwalne palpacyjnie i radioterapia tej okolicy w wywiadzie.

Jakie mamy inne opcje?

Nie operować, to nie znaczy zostawić pacjenta samemu sobie. Używając endoskopu możemy założyć w miejscu przewężenia stent albo chociaż zamienić uciążliwą sondę żołądkową na przezskórną gastrostomię. Oprócz działań zabiegowych mamy całą szafę leków, które choć niedoceniane i nazywane postępowaniem zachowawczym, mogą być całkiem skuteczne w poprawie komfortu chorego a przecież taki jest nasz cel. U wybranych chorych do rozważenia jest jeszcze żywienie pozajelitowe, ale nie jest ono pozbawione powikłań.

Jakie leki podać, żeby przynieść pacjentowi ulgę?

Po pierwsze, chcielibyśmy, żeby pacjenta nie bolało. Niemniej jednak uporczywe mdłości i wymioty bywają bardziej uciążliwe niż ból, więc zajęcie się nimi też jest palącą potrzebą. Niestety, samo zahamowanie wymiotów nie spowoduje zaprzestania produkcji treści żołądkowo-jelitowej, i tym też trzeba się zająć.

Leczenie bólu, mdłości i wymiotów to bardzo rozległy temat, na cały osobny artykuł. Nadmienię tylko, że osłabienie perystaltyki przez opioidy, a działania prokinetyczne metoklopramidu, może być zarówno korzystne jak i szkodliwe w zależności od rodzaju niedrożności.

W tym punkcie dochodzimy do kwestii wydzieliny żołądkowo-jelitowej. Myślę, że to dobry moment, żeby odnieść się bezpośrednio do naszego pytania:

Pytanie nr 8
Nowotworowa niedrożność jelit:
A. najczęściej występuje u chorych na raka jajnika i nowotwory układu pokarmowego.
B. może mieć charakter mechaniczny lub być następstwem zaburzeń metabolicznych.
C. jest zawsze wskazaniem do stosowania analogów somatostatyny.
D. prawdziwe są odpowiedzi A i B.
E. prawdziwe są odpowiedzi A, B i C.

Odpowiedź A wydaje się prawidłowa, bez dyskusji. Odpowiedź B, chociaż nieprecyzyjna, również wydaje się być prawidłowa. Chociaż nowotworowa niedrożność porażenna nie wynika jedynie z zaburzeń metabolicznych, jak by sugerował ten dystraktor, szaleństwem byłoby go nie wybrać. Co natomiast z analogami somatostatyny, lekami kojarzącymi się raczej z akromegalią i aktywnymi hormonalnie nowotworami niż z leczeniem niedrożności?

Wszystko rozbija się o wydzielinę. Najpierw można spróbować zmniejszyć jej produkcję używając należącej do antycholinergików hioscyny. Jeśli to nie pomoże, można użyć oktreotydu czyli właśnie analogu somatostatyny. W ostateczności zostaje sonda żołądkowo-jelitowa lub gastrostomia. Coś z tą wydzieliną trzeba zrobić, ale wynika z tego, że oktreotyd nie jest jedyną opcją.

Moim zdaniem tak wygląda prawidłowa odpowiedź na to pytanie:

Pytanie nr 8
Nowotworowa niedrożność jelit:
A. najczęściej występuje u chorych na raka jajnika i nowotwory układu pokarmowego.
B. może mieć charakter mechaniczny lub być następstwem zaburzeń metabolicznych.

C. jest zawsze wskazaniem do stosowania analogów somatostatyny.
D. prawdziwe są odpowiedzi A i B.
E. prawdziwe są odpowiedzi A, B i C.

Na koniec coś optymistycznego

Mimo złego rokowania u części chorych powikłanie to mija samoczynnie, w jakim mechanizmie, nie wiadomo.

Ten artykuł oczywiście nie wyczerpuje tematu, więc jeśli masz takiego pacjenta, zapoznaj się koniecznie z poniższymi artykułami, w których znajdziesz więcej informacji.

Literatura

Malignant bowel obstruction in advanced cancer patients (…).
Tuca et al. Cancer Manag Res. 2012.

Postępowanie u chorych na nowotwory z objawami niedrożności jelit.
Leppert et al. Medycyna Paliatywna. 2010.

Zostaw komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.