Lekarski Egzamin Końcowy. Baza pytań. Choroby wewnętrzne.
Pytanie nr 5
70-letni chory z leczonym od ponad 30 lat nadciśnieniem tętniczym, zgłosił się do
poradni lekarza rodzinnego z powodu nasilających się od tygodnia obrzęków kończyn
dolnych. W badaniu fizykalnym podwyższone ciśnienie tętnicze oraz obrzęki wokół
kostek. Wskaż najmniej prawdopodobną przyczynę tych objawów:
A. nefropatia nadciśnieniowa.
B. limfatyczne obrzęki polekowe.
C. zastoinowa niewydolność serca.
D. zespół nerczycowy w przebiegu pierwotnej amyloidozy.
E. zespół nerczycowy w przebiegu kłębuszkowego zapalenia nerek.
O matko, jakie głupie pytanie. Co to ma w ogóle za związek z diagnostyką? To nie serial o kulejącym doktorze, w którym będziemy po kolei sprawdzać nasze hipotezy od najbardziej nieprawdopodobnych począwszy.
OK, a jak byśmy się do tego zabrali w praktyce? Na podstawie innych objawów klinicznych i badań laboratoryjnych typujemy podejrzanego. Oto jaką propozycje diagnostyki różnicowej ma Interna Szczeklika:
https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.I.1.23.
Jeśli pacjent jest obciążony chorobami układu krążenia, a teraz dodatkowo prezentuje objawy takie jak duszność czy sinica to naszym podejrzanym jest zastoinowa niewydolność krążenia.
Może wątroba? Przewlekła choroba wątroby i wodobrzusze mocno by za tym przemawiały.
Do sprawdzenia są też hormony. Obrzęki są cechami na przykład hiperkortyzolemii lub niedoczynności tarczycy.
Obrzęki mogą być też efektem niedoborów makro- i mikroelementów jak w głodzeniu czy alkoholizmie.
Kolejny temat to nerki. Zarówno zespół nerczycowy jak i nefrytyczny może powodować obrzęki.
Na koniec ciąża. Last but not least. Ale to jedyna rzecz, którą możemy z miejsca u naszego pacjenta wykluczyć.
Jeśli chodzi o odpowiedź na to pytanie na wstępie odrzuciłbym częstą nefropatię nadciśnieniową i zastoinową niewydolność serca.
Poszukiwania prawidłowej odpowiedzi zacząłem od mojego głównego podejrzanego czyli zespołu nerczycowego w przebiegu pierwotnej amyloidozy. Znalazłem dwa artykuły, w których autorzy zwracają uwagę na rosnącą częstość amyloidozy nerek. W pierwszym artykule autorzy wykonali prawie 6000 biopsji nerki przez prawie 30 lat i opisali tylko 40 pacjentów. W nowszym artykule wystarczyło nieco ponad 10 lat i 1500 biopsji do zebrania prawie tej samej liczby przypadków amyloidozy nerek. Mimo, że częstość rośnie to nadal są to małe liczby. Częstość występowania trzeba jeszcze podzielić na pół bo ponad 50% to amyloidoza typu AA czyli wtórna, a dystraktor wyraźnie mówi o pierwotnej czyli AL. Linki do badań poniżej:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22041350/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4316584/
Zobaczmy, jak częste jest kłębuszkowe zapalenie nerek, temat urastający na zajęciach z nefrologii do tak ważnych i częstych jak wrodzone choroby metaboliczne czy wręcz rodzaje fluorescencji jądra komórkowego w chorobach reumatycznych.
Jeden artykuł wystarczył, żeby przekonać się jaka wielka jest przepaść pomiędzy amyloidozą a kłębuszkowym zapaleniem nerek rozpoznawanym w biopsji. Podczas gdy częstość amyloidozy to kilka procent, większość biopsji nerki kończyła się w tym badaniu diagnozą kłębuszkowego zapalenia nerek. Póki co amyloidoza wygrywa, jest naprawdę rzadka. Link do artykułu o biopsjach w glomerulonephritis poniżej:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26154936/
Ale, mamy jeszcze jednego pretendenta. Leki. Tutaj masz opis przypadku obrzęków po amlodypinie:
Jeden przypadek trochę mało, ale piszą, że się często zdarza. Zajrzyjmy do prasy zagranicznej. Japończycy opisali, które leki powodują obrzęki:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15675326/
A Kanadyjczycy nawet wystosowali dla pacjentów ulotkę na ten temat:
Mnie to przekonuje. Moim zdaniem zwycięzcą wyścigu zostaje pierwotna amyloidoza.
Pytanie nr 5
70-letni chory z leczonym od ponad 30 lat nadciśnieniem tętniczym, zgłosił się do
poradni lekarza rodzinnego z powodu nasilających się od tygodnia obrzęków kończyn
dolnych. W badaniu fizykalnym podwyższone ciśnienie tętnicze oraz obrzęki wokół
kostek. Wskaż najmniej prawdopodobną przyczynę tych objawów:
A. nefropatia nadciśnieniowa.
B. limfatyczne obrzęki polekowe.
C. zastoinowa niewydolność serca.
D. zespół nerczycowy w przebiegu pierwotnej amyloidozy.
E. zespół nerczycowy w przebiegu kłębuszkowego zapalenia nerek.
Pingback: Zespół nerczycowy vs zespół nefrytyczny [Lekarski Egzamin Końcowy, ChW, Pyt. 26] – Krzysztof Wernicki
Pingback: Zespół nerczycowy a zespół nefrytyczny [Lekarski Egzamin Końcowy, ChW, Pyt. 26] – Krzysztof Wernicki