Lekarski Egzamin Końcowy. Baza pytań. Choroby wewnętrzne.
Pytanie nr 1
Kobieta lat 52, przyjmuje doustne preparaty żelaza z powodu nieznacznej
niedokrwistości mikrocytarnej – zgłasza obfite miesiączki. Dodatkowo lekarz zalecił
wykonanie trzykrotne testu gwajakolowego na obecność krwi utajonej w kale – wyniki
dodatnie. U tej pacjentki należy w pierwszej kolejności:
A. wykonać kolonoskopię.
B. powtórzyć test po odstawieniu preparatów żelaza.
C. wyeliminować chorobę trzewną.
D. zalecić dietę z eliminacją dużych dawek witaminy C i powtórzyć badanie.
E. uzależnić decyzję od objawów ze strony przewodu pokarmowego.
To trudne pytanie i jednocześnie bardzo praktyczne. Może dlatego właśnie trudne. Ale od początku.
Pacjentka ma anemię mikrocytarną, która pasuje nam do obfitych miesiączek, ale nie chcemy przegapić innej przyczyny. Lekarz zlecił wykonanie testu na obecność krwi utajonej w stolcu, ale w Szczekliku przeczytamy, że jest to badanie niezalecane ze względu na małą czułość i swoistość. No ale, zlecił, trudno, mleko się wylało, coś z tym fantem trzeba zrobić. W dodatku wyszło dodatnie.
Dodatkowo gmatwa sprawę fakt, że badanie, mimo że przestarzałe, ma udowodniony pozytywny wpływ na wykrywalność raka jelita grubego. Moim prywatnym zdaniem mechanizm tego wpływu jest taki, że łatwiej kogoś namówić na wstępny, mniej inwazyjny screening, a potem jak wyjdzie dodatni zaproponować kolonoskopię, niż od razu się człowiekowi z rurą narzucać.
Ale wróćmy do naszej pacjentki. Są dwie drogi postępowania. Albo powtórzyć to badanie tak jak trzeba, albo je olać i podejść do diagnostyki zgodnie z wytycznymi. Co to znaczy powtórzyć tak jak trzeba? To znaczy odstawić to wszystko, co może zaburzać wyniki badania na krew utajoną w kale.
Fałszywie-dodatnie wyniki mogą powodować leki zmniejszające krzepliwość (kwas acetylosalicylowy, heparyna, warfaryna, klopidogrel, NLPZ) oraz SSRI i należy je odstawić na 7 dni przed badaniem.
Natomiast 3 dni przed badaniem należy odstawić pokarmy mogące dawać wyniki fałszywie dodatnie: czerwone i surowe mięso, surowe owoce i warzywa (zwłaszcza korzeń chrzanu, czerwona rzodkiewka, świeża rzepa, kalafior, brokuły, pasternak)
Wymieniona w odpowiedziach witamina C >250mg/dobę daje natomiast wyniki fałszywie-ujemne, a nie fałszywie-dodatnie, tak jak by dystraktor sugerował
Wymienione w odpowiedziach żelazo nie wpływa na wynik badania, bo test wykrywa peroksydazę hemoglobiny, a nie żelazo.
Większość z tego o czym napisałem o badaniu na krew utajoną w kale znajdziecie w tym artykule: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537138/
W związku z tym, że żadna z odpowiedzi dotycząca diety eliminacyjnej nam nie pasuje, a Szczeklik badania na krew utajoną w kale w ogóle nie zaleca, zajmijmy się drugą opcją, czyli potraktujmy badanie za niebyłe i odpowiedzmy sobie w pierwszej kolejności na pytanie, czy pacjentce zalecić kolonoskopię czy też nie.
Z pomocą jak zwykle przychodzi Szczeklik podając takie oto zalecenia wykonania kolonoskopii w przypadku niedoboru żelaza:
- u każdego mężczyzny
- u każdej kobiety w okresie pomenopauzalnym
- u kobiety w okresie przedmenopauzalnym jeśli:
- objawy ze strony przewodu pokarmowego
- dodatni wywiad rodzinny w kierunku raka jelita grubego
- oporność na leczenie żelazem
Czyli jakoby nasza pacjentka się nie kwalifikowała. Albo mamy za mało danych, bo autor pytania nie wspomniał o wywiadzie rodzinnym ani o objawach z przewodu pokarmowego. No, to może to jest trop? W końcu jest taka odpowiedź E. uzależnić decyzję od objawów ze strony przewodu pokarmowego. Może i tak, ale na koniec zwróćmy uwagę na jeszcze jedna opcję: C. wyeliminować chorobę trzewną.
Okazuje się, że Szczeklik zaleca badanie przesiewowe na celiakię (przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej lub przeciwendomyzjalne) u każdego chorego z niedokrwistością z niedoboru żelaza oraz, że nie ma wskazań do kolonoskopii w przypadku rozpoznania celiakii lub raka żołądka.
Jeśli tak, to to jest mój typ. W pierwszej kolejności wykluczmy Pani celiakię.
Pytanie nr 1
Kobieta lat 52, przyjmuje doustne preparaty żelaza z powodu nieznacznej
niedokrwistości mikrocytarnej – zgłasza obfite miesiączki. Dodatkowo lekarz zalecił
wykonanie trzykrotne testu gwajakolowego na obecność krwi utajonej w kale – wyniki
dodatnie. U tej pacjentki należy w pierwszej kolejności:
A. wykonać kolonoskopię.
B. powtórzyć test po odstawieniu preparatów żelaza.
C. wyeliminować chorobę trzewną.
D. zalecić dietę z eliminacją dużych dawek witaminy C i powtórzyć badanie.
E. uzależnić decyzję od objawów ze strony przewodu pokarmowego.
Podsumowanie
- W diagnostyce niedokrwistości z niedoboru żelaza test na obecność krwi utajonej w stolcu jest niezalecany ze względu na małą czułość i swoistość
- Wyniki fałszywie dodatnie w teście na krew utajoną w stolcu mogą dawać:
- Leki (odstaw 7 dni przed badaniem)
- Leki przeciwkrzepliwe
- SSRI
- Pokarmy (odstaw 3 dni przed badaniem)
- czerwone i surowe mięso
- surowe warzywa i owoce
- Leki (odstaw 7 dni przed badaniem)
- Wyniki fałszywie ujemne w teście na krew utajoną w stolcu może dawać witamina C >250mg/dobę
- Wskazania do wykonania kolonoskopii w przypadku niedokrwistości z niedoboru żelaza:
- u każdego mężczyzny
- u każdej kobiety w okresie pomenopauzalnym
- u kobiety w okresie przedmenopauzalnym jeśli:
- objawy ze strony przewodu pokarmowego
- dodatni wywiadu rodzinnego w kierunku raka jelita grubego
- oporność na leczenie żelazem
- W przypadku niedokrwistości z niedoboru żelaza badanie kolonoskopowe możesz pominąć tylko w razie rozpoznania raka żołądka lub celiakii.
- Wykonaj badanie przesiewowe na celiakię (przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej lub przeciwendomyzjalne) u każdego chorego z niedokrwistością z niedoboru żelaza