Pani Eugenia ma 62 lata, otyłość, cukrzycę typu 2 i przyjmuje metforminę oraz dapagliflozynę. Co to za leki i jakich problemów możemy się po nich spodziewać?
Z cukrzycą typu 1. sprawa jest prosta. U podłoża leży proces autoimmunologiczny1, często zaczynającego się w młodości, komórki trzustki są uszkadzane i insulina przestaje być wydzielana. Z cukrzycą typu 2. sprawa jest bardziej skomplikowana.
Mamy dwa główne problemy, w różnych proporcjach. Po pierwsze trzustka może produkować za mało insuliny. Po drugie tkanki, mogą słabo odpowiadać na jej działanie. Ten drugi problem nazywamy insulinoopornością.
Cukrzyca typu 2. bardzo lubi się też z otyłością. Nie wiemy dokładnie w jakim mechanizmie, ale wiemy, że występuje między tymi dwoma silna korelacja. I wiemy też, że utrata wagi bardzo w tej chorobie pomaga.
W przypadku cukrzycy typu 1. jedyną radą jest po prostu wstrzykiwanie2 insuliny. W przypadku cukrzycy typu 2. mamy zdecydowanie więcej opcji.
Technicznie najłatwiejsza jest zmiana stylu życia, bo statystyka pokazuje, że ma to zwykle zbawienny wpływ na przebieg choroby. Niestety często w praktyce jest opcja najtrudniejsza, a i nie zawsze skuteczna, bo insulinooporność może być na przykład genetyczna. Wtedy sięgamy po leki.
Królowa leczenia cukrzycy typu 2. to metformina, która walczy z tą chorobą na kilku frontach. Zmniejsza glukoneogenezę3 i glikogenolizę4, insulinooporność i wchłanianie glukozy z przewodu pokarmowego. Lek idealny, chciałoby się rzecz, ale, jak wiadomo, ideałów nie ma.
Po pierwsze, metformina ma skomplikowane działania w przewodzie pokarmowym, które nie jest do końca wyjaśnione, ale przyczynia się do rozlicznych dolegliwości takich jak nudności, wymioty, biegunka i wzdęcia.
Na domiar złego metformina jest jak na lek dosyć intensywnie wydzielana ze śliną, co przyczynia się do metalicznego posmaku w ustach. Na szczęście, ten i inne objawy z przewodu pokarmowego często mijają po kilku tygodniach od rozpoczęcia terapii. Jest jednak jeden skutek uboczny, który nie tylko nie mija z czasem, ale wręcz przybiera na sile.
Metformina zmniejsza wchłanianie witaminy B12 i przy dłuższym stosowaniu może doprowadzić do jej niedoboru. Wskazane jest więc, aby w przypadku leczenia metforminą, monitorować poziom witaminy B12 i być wyczulonym na ewentualne zgłaszane przez pacjenta objawy jej niedoboru. Na koniec zostawiłem jedno szczególnie znane powikłanie, czyli kwasicę mleczanową.
Glukozę najlepiej spalać efektywnie, przy użyciu tlenu. Ale jeśli tlenu brakuje, zostaje jeszcze metabolizm beztlenowy, który niestety przerabia glukozę na kwas mlekowy. Metformina promuje beztlenowy metabolizm glukozy i prowadzi do kwasicy mleczanowej.
Niespecjalnie lubimy jakąkolwiek kwasicę, bo po pierwsze, często to oznacza, że tkankom brakuje tlenu, a po drugie przy zbyt niskim pH enzymy przestają prawidłowo funkcjonować. Na szczęście kwasica mleczanowa powodowana przez metforminę rzadko jest istotna klinicznie, ale są sytuacje, gdy istotna się staje.
Po pierwsze, jeżeli pacjent już jest w ciężkim stanie, w którym spodziewamy się kwasicy mleczanowej, metformina dorzuci swoje, niechciane przez nas, trzy grosze. Oczywistym przykładem jest niedomoga układu oddechowego skutkująca niedotleniem tkanek, ale stany pogarszające funkcje układu krążenia, takie jak zawał serca czy poważne krwawienie również skutkują zbyt małym dowozem tlenu do tkanek i kwasicą mleczanową. W takich sytuacjach metformina jest przeciwwskazana.
Po drugie, nie chcemy dawać metforminy w ciężkiej niewydolności nerek. To właśnie przez nerki metformina się wydala i spadek tego wydalania doprowadzi do kumulacji leku w organizmie i kwasica mleczanowa może stać się realnym problemem.
Nie zmienia to faktu, że metformina jest lekiem pierwszego rzutu w cukrzycy typu 2. i Jeżeli tylko weźmiemy na klatę początkowe trudności z przewodem pokarmowym i będziemy pamiętać o ewentualnym niedoborze wit.B12 i ryzyku kwasicy metformina przyniesie dużą korzyść u większości pacjentów.
Kolejną ważną grupą leków przeciwcukrzycowych są pochodne sulfonylomocznika, których nazwy są równie dźwięczne i łatwe do zapamiętania jak nazwa całej grupy: gliklazyd, glikwidon, glimepiryd, glipizyd. Jak działają?
Pobudzają trzustkę do wydzielania insuliny. I to ma swoje zalety, bo mechanizm jest prosty, szybki i skuteczny, ale istnieją też dwie poważne wady. Jedna ma znaczenie w dłuższej perspektywie czasu, druga stwarza zagrożenie tu i teraz.
Całym sensem działania insuliny jest wpuszczanie glukozy do komórek. Gdyby insulinę przedawkować, można by spowodować groźną dla życia hipoglikemię i takie samo jest ryzyko leków zwiększających wydzielanie insuliny. A więc pochodne sulfonylomocznika stwarzają ryzyko hipoglikemii. A co z drugą wadą, tą przewlekłą?
Insulina jest hormonem anabolicznym, czyli promującym zwiększanie… rozmiaru ciała. Tak jak sterydy anaboliczne sprzyjają budowie tkanki mięśniowej, hormon wzrostu – kości, insulina powoduje rozrost tkanki tłuszczowej. W końcu co innego można zbudować z cukru? Tendencja do tycia jest kolejną wadą pochodnych sulfonylomocznika.
Powyższych wad, ryzyka hipoglikemii i wzrostu masy ciała pozbawiona jest metformina, co sprawia, że to ona jest preferowana w pierwszej linii, a nie pochodne sulfonylomocznika. Ba, metformina może wręcz sprzyjać utracie masy ciała.
Niestety, nasza pacjentka oprócz metoforminy przyjmuje jeden z nowych leków, czyli dapagliflozynę i musimy wiedzieć, czego po tym lekarstwie możemy spodziewać.
Ale to już temat na kolejny artykuł.
- Proces autoimmunologiczny – układ odpornościowy atakuje komórki własnego organizmu
- Droga doustna nie wchodzi w grę, insulina to białko, którą enzymy trawienne poszatkowałyby na pojedyncze aminokwasy
- Glukoneogeneza – synteza glukozy ze składników niewęglowodanowych
- Glikogenoliza – rozkład glikogenu5 do glukozy
- Glikogen – wielocukier zbudowany z glukozy i służący za jej magazyn w mięśniach i wątrobie (nie mylić z glukagonem6)
- Glukagon – hormon wytwarzany przez trzustkę działający przeciwnie do insuliny, więc zwiększający stężenie glukozy we krwi. Działanie glukagonu to między innymi glikogenoliza czyli rozkład glikogenu do glukozy
McCreight LJ, Bailey CJ, Pearson ER. Metformin and the gastrointestinal tract. Diabetologia. 2016;59(3):426-435. doi:10.1007/s00125-015-3844-9