Zmodyfikowana próba ValsalvyJak ją wykonać i dlaczego działa lepiej?

Zmodyfikowana próba Valsalvy jest skuteczniejsza od klasycznej [1]. Z tego artykułu dowiesz się nie tylko, jak ją prawidłowo wykonać, ale też dlaczego działa lepiej. Przy okazji zobaczysz, że mechanizm samej próby Valsalvy jest trochę inny, niż zwykle się go tłumaczy, a modyfikacja wykorzystuje go skuteczniej.

Jak wykonać zmodyfikowaną próbę Valsalvy?

Według protokołu REVERT

1Pacjent siedzi z nogami wyprostowanymi, a tułów znajduje się pod kątem około 45–90°.

Nie wiemy, jaki kąt ułożenia tułowia jest optymalny. W oryginalnym badaniu REVERT zastosowano 45°, natomiast w późniejszych badaniach stosowano również pozycję 45–90° [2].

2Poproś pacjenta, żeby przez 15 sekund mocno dmuchał w końcówkę pustej strzykawki 10 ml.

W badaniu REVERT pacjent wykonywał wydech przez 15 sekund, wytwarzając ciśnienie około 40 mmHg, mierzone manometrem. W uproszczonej wersji można zamiast manometru użyć pustej strzykawki 10 ml i poprosić pacjenta, żeby dmuchał w jej końcówkę na tyle mocno, aby poruszyć tłok [3]. Trzeba pamiętać, że opór tłoka może różnić się między strzykawkami [4].

3Po zakończeniu wydechu połóż tułów pacjenta płasko i biernie unieś jego nogi do około 45°. Utrzymaj tę pozycję przez 15 sekund.

Nie wiemy, jaki kąt uniesienia nóg jest optymalny. 45° zastosowano w REVERT i w wielu innych badaniach. Zwiększanie kąta daje coraz mniejszy dodatkowy efekt [5], a nie ma dobrych danych, że 90° poprawia skuteczność manewru.

4Po 15 sekundach pacjent wraca do pozycji wyjściowej: tułów pod kątem około 45–90° i nogi wyprostowane. Odczekaj 45 sekund, a następnie oceń rytm [6].

Co dzieje się podczas próby Valsalvy?

Być może spotkałeś się z tłumaczeniem, że tłocznia brzuszna stymuluje nerw błędny, a ten zwalnia akcję serca. Mechanizm jest jednak dużo bardziej złożony [7].

Faza I

Kiedy próbujesz zrobić wydech wbrew dużemu oporowi, rośnie ciśnienie w klatce piersiowej, a więc także w sercu i aorcie piersiowej.

Odruch z baroreceptorów prowadzi do spadku akcji serca. Uwaga, to jednak nie koniec. Gdyby to wystarczyło, kilka sekund załatwiłoby sprawę. Dlaczego jednak czekamy aż 15 sekund?

Faza II

Oprócz ściśnięcia aorty ścisnęliśmy też żyły klatki piersiowej, które nie są w stanie dostarczyć do serca odpowiedniej ilości krwi. Po chwili na skutek spadku powrotu żylnego zaczyna spadać objętość wyrzutowa lewej komory, czyli ilość krwi wyrzucana przy pojedynczym skurczu.

Tym razem ciśnienie w aorcie i sercu spada, więc odruch z baroreceptorów z powrotem zwiększa akcję serca. Sytuacja chwilowo się stabilizuje. Przy obniżonym powrocie żylnym wracamy do wyjściowego ciśnienia i tętna. Serce adaptuje się do nowej trudnej sytuacji. Cały ten proces nie zachodzi od razu. To jednak nie koniec. Bo przecież kiedyś w końcu trzeba zacząć normalnie oddychać. Co się wtedy dzieje?

Faza III

Po zakończeniu wydechu ciśnienie w klatce piersiowej gwałtownie spada, co powoduje krótkotrwały spadek ciśnienia tętniczego, ale po chwili nadchodzi najważniejszy moment.

Faza IV

Wcześniej zatamowana krew żylna wraca do serca ze zdwojoną siłą, podwyższając ciśnienie w sercu i aorcie, a odruch z baroreceptorów prowadzi do spadku akcji serca jeszcze głębszego niż za pierwszym razem. I to właśnie ten moment jest istotą próby Valsalvy. Jakie płyną z tego wnioski?

Po pierwsze, wydech w próbie Valsalvy musi trwać długo, najlepiej pełne 15 sekund.

Po drugie, to zwiększony powrót żylny po zakończeniu próby jest jej kluczowym elementem, więc położenie tułowia i uniesienie kończyn dolnych jeszcze bardziej zwiększa skuteczność.

Przeczytaj również

Jeśli próba Valsalvy nie zadziała, zobacz jak prawidłowo podawać adenozynę.

7 Źródła

1. 1. Appelboam, A., Reuben, A., Mann, C., Gagg, J., Ewings, P., Barton, A., Lobban, T., Dayer, M., Vickery, J., & Benger, J. (2015). Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. The Lancet, 386(10005), 1747-1753. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)61485-4 Open source

2. 2. Wang, W., Jiang, T., Han, W., Jin, L., Zhao, X., & Guo, Y. (2020). Efficacy and economic benefits of a modified Valsalva maneuver in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia. World Journal of Clinical Cases, 8(23), 5999-6008. https://doi.org/10.12998/wjcc.v8.i23.5999 Open source

3. 3. Smith, G. & Boyle, M. J. (2009). The 10 mL syringe is useful in generating the recommended standard of 40 mmHg intrathoracic pressure for the Valsalva manoeuvre. Emergency Medicine Australasia, 21(6), 449-454. https://doi.org/10.1111/j.1742-6723.2009.01228.x Open source

4. 4. Thornton, H. S., Elwan, M. H., Reynolds, J. A., & Coats, T. J. (2016). Valsalva using a syringe: pressure and variation. Emergency Medicine Journal, 33(10), 748-749. https://doi.org/10.1136/emermed-2016-205869 Open source

5. 5. Zhang, Y., Jiménez-Herrera, M., Axelsson, C., & Cheng, Y. (2017). Not Bad: Passive Leg Raising in Cardiopulmonary Resuscitation-A New Modeling Study. Frontiers in Physiology, 7, 665. https://doi.org/10.3389/fphys.2016.00665 Open source

6. 6. Appelboam, A., Reuben, A., Mann, C., Lobban, T., Ewings, P., Benger, J., Vickery, J., Barton, A., & Gagg, J. (2014). Randomised Evaluation of modified Valsalva Effectiveness in Re-entrant Tachycardias (REVERT) study. BMJ Open, 4(3), e004525. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2013-004525 Open source

7. 7. Ziemssen, T. & Siepmann, T. (2019). The Investigation of the Cardiovascular and Sudomotor Autonomic Nervous System-A Review. Frontiers in Neurology, 10, 53. https://doi.org/10.3389/fneur.2019.00053 Open source