Równowaga kwasowo-zasadowa (RKZ) cz. 1

Anielka ma 12 lat i została przewieziona na Oddział Ratunkowy z powodu zaburzeń świadomości. Jest nieprzytomna, słabo reaguje na ból. Oddycha szybko i głęboko. Gazometria włośniczkowa wygląda następująco:
pH: 7,25
pCO2: 20mmHg
HCO3-: 10mmol/L

Jakie badanie laboratoryjne należy w pierwszej kolejności wykonać u tej pacjentki?

Pytanie niezbyt wysublimowane i jeśli chociaż raz miałeś do czynienia z taką pacjentką to znasz odpowiedź. Ale, czytasz ten artykuł, żeby dowiedzieć się o RKZ, więc czytaj spokojnie dalej, to właśnie na tym się skupimy.

Jeśli nie masz podejrzenia na co jest chora nasza pacjentka a masz jakikolwiek kontakt z medycyną ratunkową, to błagam, przynajmniej przeczytaj końcówkę tego artykułu. To naprawdę ważne.

Ok. Na wstępie wyjaśnię, dlaczego nie napisałem o tlenie w wynikach gazówki. Nie mam osobistego dobrego doświadczenia z oceną tlenu w gazówkach włośniczkowych. Tętnicze, albo żylne, ok. Włośniczkowe… czasami są adekwatne, czasami nie. Uprzedzam, to jest moja prywatna opinia i jeśli masz inne doświadczenia, koniecznie napisz w komentarzu jestem otwarty na dyskusję. Tymczasem chciałbym się skupić na pozostałych parametrach.

Podstawowa sprawa czyli pH. Norma dla pH wynosi 7,35 – 7,45. Im niższe pH tym więcej jonów wodoru, czyli bardziej kwaśno. Nasza pacjentka ma pH 7,25, więc ma ewidentnie kwasicę. Teraz pozostaje pytanie jaka to kwasica.

Żeby to ocenić, patrzymy na pCO2 i HCO3. W normalnych okolicznościach równowaga kwasowo-zasadowa zachowuje się jak waga.

Jeżeli ilość CO2 równoważy ilość HCO3-, pH pozostaje w normie. CO2 to komponent oddechowy, HCO3- to komponent metaboliczny.

Będzie za dużo CO2? Kwasica oddechowa:

Za dużo HCO3-? Zasadowica metaboliczna:

A jak jest u naszej pacjentki? Czego jest za dużo, czego jest za mało?

Norma dla HCO3- wynosi 22-26mmol/L. Nasza pacjentka ma 10 czyli za mało. Czy to pasuje do kwacicy? Czy za mało HCO3- będzie dawać kwasicę? Zobaczmy na naszą wagę:

Ok. Wszystko się zgadza. Jeśli zabierzemy HCO3-, wskazówka wahnie się w stronę kwasicy. To jest więc nasza przyczyna. Mamy więc do czynienia z kwasicą metaboliczną. Pozostaje do ustalenia sprawa CO2.

Organizm nie jest głupi i doskonale rozumie jak działa jego własna równowaga kwasowo-zasadowa. Wyczuwając kwasicę, będzie się starał jej aktywnie przeciwdziałać. W jaki sposób?

Spójrz na wagę. Co trzeba zrobić, żeby wrócić do równowagi?

Mamy tylko dwie opcje. Zabrać CO2, albo dołożyć HCO3-. Dołożenie HCO3- byłoby najlepsze, ale niestety nie jest to takie hop siup. HCO3- produkują nerki i zajmie im to sporo czasu, a sprawa jest pilna. Potrzebne jest szybsze rozwiązanie. Czy możemy szybko zabrać z organizmu CO2?

Jak najbardziej. Zwiększenie wentylacji, czyli częstości i szybkości oddechów jest szybkie i skuteczne. Wszystko nam się klei w jedną całość, wszak nasza pacjentka faktycznie oddycha szybko i głęboko. Wydalając CO2 kompensuje kwasicę metaboliczną. Pozostaje nam tylko sprawdzić, czy wyniki jej gazometrii potwierdzają naszą teorię.

Norma dla CO2 wynosi 35-45mmHg, a jej CO2 wynosi 20mmHg, czyli za mało. Wszystko się zgadza. Niestety w tym przypadku hiperwentylacja nie wystarczy do całkowitego skompensowania kwasicy metabolicznej, pH jest i tak niskie. Taką sytuację nazwiemy kwasicą metaboliczną częściową skompensowaną i można ją symboliczne przestawić następująco:

Mało CO2, mało HCO3- i pH nadal obniżone. Ok, ale na co jest chora nasza pacjentka?

W pierwszej kolejności musimy wykluczyć kwasicę ketonową w przebiegu świeżej cukrzycy typu pierwszego, a więc zmierzyć cukier.

Glukometr pokazuje nam bezradnie „Hi” nie dlatego, że się z nami wita, ale cukier jest zbyt wysoki jak na jego możliwości. Dopiero badanie laboratoryjne ujawnia hiperglikemię na poziomie 750mg/dL. Mamy więc rozpoznanie, pozostaje nam rozpocząć leczenie, ale to temat na inny artykuł.