Żółta

NOAC a krwawienie

Twój pacjent krwawi, a Ty wypatrzyłeś w jego lekach dabigatran (Pradaxa), rywaroksaban (Xarelto), apikasaban (Eliquis) albo edoksaban (Lixiana). Co teraz?

  1. Sprawdź parametry krzepnięcia. NOAC wydłużają APTT i PT, ale w sposób nieprzewidywalny. Jeśli są wydłużone, wiesz, że pacjent jest pod wpływem leków, ale nie wiesz jak bardzo.
  2. Sprawdź nerki, których wydolność ma największy wpływ na aktywność NOAC
  3. Daruj sobie witaminę K, protaminę i FFP – są nieskuteczne
  4. Spróbuj ustalić dokładną godzinę ostatniej dawki NOAC. Te leki działają krótko i w drobnych krwawieniach najczęściej wystarczy poczekać na spadek ich stężenia w osoczu
  5. Jeżeli koniecznie chcesz odwrócić działanie NOAC, to działa PCC (koncentrat czynników zespołu protrombiny, Octaplex) albo aPCC (aktywowany koncentrat czynników zespołu protrombiny, Feiba)
  6. A, na dabigtran jest specyficzna przeciwciało – idarucizumab (Praxbind), widziałeś to kiedyś na żywo? Ja jeszcze nie.

Wstrząs anafilaktyczny: postępowanie

Tlen w przepływie 15l/min: bo wstrząs to z definicji niedobór tlenu

Płyny: którykolwiek płyn byle szybko

Adrenalina 0,5 mg, w przednioboczną powierzchnię uda, domięśniowo, ALE jak masz wkłucie dożylne i “doświadczenie z dożylnym podawanie adrenaliny” to możesz dawać dożylne mikrobolusy po 0,02-0,05mg

Sterydy i klemastyna: daj, ale nie ma pośpiechu, nie wiadomo jak szybko to zadziała

Źródło: European Resuscitation Council Guidelines 2021.

Co, jeśli w anafilaksji podam 1 mg adrenaliny zamiast 0,5 mg?

Wstrząs anafilaktyczny jest rzadki. A więc o skuteczności jego leczenia wiemy mało. Nawet dowody na użycie adrenaliny są słabe, nie mówiąc o skutecznej dawce. Najnowsze wytyczne europejskie mówią już o dawce co najmniej 0,3mg, a nie 0,5mg, co oznacza, że nikt do końca nie wie, ile tej adrenaliny dać. Im więcej damy adrenaliny, tym większa szansa na skuteczną interwencję ale większe ryzyko działań niepożądanych np. zaburzeń rytmu. Jak taka podwojona dawka zadziała, zależy od tego konkretnego pacjenta, głębokości wstrząsu czy chorób towarzyszących. Do tego wpisu zainspirowało mnie pytanie z TikToka, ale stwierdziłem, że temat jest wart poruszenia też na blogu i w newsletterze. Całe wytyczne poniżej:

Muraro A, Worm M, Alviani C, Cardona V, DunnGalvin A, Garvey LH, Riggioni C, de Silva D, Angier E, Arasi S, Bellou A, Beyer K, Bijlhout D, Bilò MB, Bindslev-Jensen C, Brockow K, Fernandez-Rivas M, Halken S, Jensen B, Khaleva E, Michaelis LJ, Oude Elberink HNG, Regent L, Sanchez A, Vlieg-Boerstra BJ, Roberts G; European Academy of Allergy and Clinical Immunology, Food Allergy, Anaphylaxis Guidelines Group. EAACI guidelines: Anaphylaxis (2021 update). Allergy. 2022 Feb;77(2):357-377. doi: 10.1111/all.15032. Epub 2021 Sep 1. PMID: 34343358.

Jak dawkować nalokson?

W ampułce jest 0,4mg, ale ile tego dać? Ponoć dawkowanie jest “empiryczne” co oznacza “jak kto woli”, ale znalazłem też całkiem zgrabny algorytm. Może nie zamierzam się do niego stosować w 100%, ale dobrze mieć jakiś punkt odniesienia:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3739053/figure/F3/

A tu pełny artykuł:

Boyer EW. Management of opioid analgesic overdose. N Engl J Med. 2012 Jul 12;367(2):146-55. doi: 10.1056/NEJMra1202561. PMID: 22784117; PMCID: PMC3739053.

Jaki jon jest najważniejszy w krwawieniu?

Może pamiętasz, że masywne przetoczenia zmniejszają poziom wapnia z powodu obecności cytrynianu w KKCz. Ale skoro wapń jest jednym z czynników krzepnięcia, to będzie zużywał się tak samo jak inne czynniki podczas masywnego krwawienia.

Mierz wapń i pilnuj jego poziomu u pacjentów urazowych, bo to łatwy i tani do zmierzenia czynnik krzepnięcia.

Czy atropina jest groźna?

Mroczna historia tego leku i trupia czaszka na kroplach do oczu z atropiną kazałyby podejrzewać, że lek ten może zabić. Jest tak w istocie, ale jak mawiał Paracelsus Dosis facit venenum. Dawki podane w wytycznych czyli łącznie do 3mg iv w przypadku opornej bradykardii raczej nie zabiją pacjenta.

Być może przytrafi mu się część objawów z mnemotechniki, którą raczą na studiach, czyli czerwony jak burak, suchy jak pieprz, ślepy jak kret, gorący jak piec, niespokojny jak tygrys.

No dobrze, zaczerwienienie powłok, suchość śluzówek, zaburzenia widzenia, podwyższona tempetatura i pobudzenie wyglądają spektakularnie, ale jak ta słynna atropina zabija?

Okazuje się, że tak jak w przypadku nadczynności tarczycy agitacja przechodzi w zaburzenia świadomości a następnie w śpiączkę i to zwykła niewydolność oddechowa jest głównym zagrożeniem.

A więc w przypadku zatrucia atropiną odtrutka w postaci fizostygminy albo neostygminy się przyda, ale jak zawsze pamiętaj o podstawach, w tym przypadku o drożności dróg oddechowych i ewentualnej wentylacji.

McLendon K, Preuss CV. Atropine. [Updated 2022 Mar 13]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470551/

Co, jeśli noradrenalina nie działa?

Nawet jeśli przyczyna wstrząsu nie ma nic wspólnego z sercem, możemy się spodziewać jego dysfunkcji, kwasica i niedotlenienie nie robią mu najlepiej.

Jeśli podkręcanie Levonoru nie daje efektu, to zamiast dochodzić do maksymalnych dawek rozważ dołożenie niewielkiej dawki czegoś inotropowego: adrenaliny, dobutaminy albo (no trudno, niech będzie) dopaminy.

Nawet jeśli nie zależy Ci na dalszym przyspieszaniu serca, ale poprawa jego kurczliwości może być właśnie tym, czego pacjent potrzebuje.

Ja bardzo lubię mikrobolusy adrenaliny (10-30ug), które dają szybki efekt i nie wymagają odpalania drugiej pompy, kiedy jeszcze nie masz pewności, czy ten lek zadziała.

Spahn, D.R., Bouillon, B., Cerny, V. et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care 23, 98 (2019). https://doi.org/10.1186/s13054-019-2347-3

Co zrobić w hipoglikemii?

Jeśli chory może przełykać podaj mu 15-20g glukozy (np. puszka Coli ma 35g cukru, to najsłodszy powszechnie dostępny napój jaki znam).

Potem węglowodany złożone, żeby zapobiec nawrotowi.

Glikemię skontroluj po godzinie, ALE jeśli to intensywna insulinoterapia albo pompa to już po 15 minutach (zasada 15-15: 15mg glukozy 15 minut do pomiaru)

Jeśli chory nie może połykać podaj mu 20% glukozę 1ml/kg m.c. (albo 10% 2ml/kg m.c.) następnie rozpocznij wlew 10% glukozy do poprawy klinicznej

Jeśli masz problem z wkłuciem podaj 1 g glukagonu domięśniowo lub podskórnie.

Czy w całkowitym bloku serca QRS zawsze są szerokie?

Nie, to zależy od poziomu bloku

blok proksymalny (na poziomie węzła AV) charakteryzuje się wąskimi QRS i prędkością 40-60/min

blok dystalny (poniżej węzła AV) to już szerokie QRS i prędkość 20-40/min