Pan Michał ma 30 lat i postanowił wybrać się na wycieczkę po lesie. Quadem. Bez kasku. Po niedługim czasie wypada ze swojego bolidu i uderza głową o najbliższe drzewo. Zostajesz wezwany na miejsce zdarzenia. Z daleka widzisz leżącego mężczyznę. Co zrobić w tej sytuacji?
Należałoby zacząć, że jak w każdej sytuacji obowiązuje nas podstępowanie podstawowe czyli postępowanie ABCDE. Ale nie o tym dzisiaj. Pytanie brzmi, czy są jakieś specjalne czynności, które powinniśmy wykonać w przypadku urazu głowy?
Odpowiedziałby na to pytanie jednym zdaniem: Rób to, co zawsze, tylko, że bardziej. Co mam na myśli? Już wyjaśniam.
Jedną z podstawowych rzeczy jaką należy wykonać jest ocena stanu świadomości w skali Glasgow. Jasna sprawa, robimy to u każdego pacjenta. W przypadku urazu czaszkowo-mózgowego warto tej oceny dokonać wyjątkowo skrupulatnie i powtarzać jak najczęściej. Dlaczego? Przedszpitalny wynik w skali Glasgow silnie koreluje z rokowaniem. Wyjściowa informacja na temat stanu świadomości daje ważną informację, czego się możemy potem po chorym spodziewać. Ale to nie wszystko. Powtarzana ocena pomaga monitorować stan chorego. Nagłe pogorszenie wyniku GCS może świadczyć o ryzyku wgłobienia na etapie, na którym jeszcze możemy coś z tym zrobić. Oceniając stan pacjenta na początku mamy punkt odniesienia, kolejne razy informują nas o dynamice zmian.
Identycznie ma się sprawa z oceną źrenic. Jest ona dobrym uzupełnieniem skali GCS i spełnia te same funkcje. Wstępna ocena, punkt odniesienia, monitorowanie dynamiki urazu. Dodatkowo asymetria źrenic każe podejrzewać krwiaka. Nie poprzestawaj na jednorazowej ocenie.
Następna arcyważną sprawą jest ciśnienie tętnicze. Uszkodzenie komórek w trakcie urazu to dopiero początek problemów. Najgorszy jest tak zwany uraz wtórny wynikający z całej kaskady patomechanizmów uruchomionej urazem. Hipotensja jest jednym z głównych napastników w tym procesie. Mierz ciśnienie tętnicze jak najczęściej i lecz hipotensję agresywnie, inaczej ona agresywnie rzuci się na mózg pacjenta.
Identycznie ma się sprawa z saturacją. Hipoksemia to kolejny arcyprzeciwnik w naszej walce o powrót pacjenta do sprawności. Bacznie monitoruj saturację i agresywnie lecz hipoksemię.
Tylko tyle i aż tyle. Skala Glasgow, źrenice, ciśnienie, saturacja. Cztery rzeczy, ale cztery rzeczy robione dobrze.
Mogą się w tej sytuacji pojawić jeszcze pytania dodatkowe. Jednym z bardziej ekscytujących jest to o drogi oddechowe. Czy na przykład intubować pacjenta z urazem czaszkowo-mózgowym? Odpowiedź brzmi jak zwykle, to zależy. Czy intubacja przybliży Cię do poprawy ciśnienia i saturacji? Na ile wydolnie oddycha pacjent? Jak szybko zaintubujesz? Jak sprawnie ogarniesz ustawienia respiratora? Ile masz do szpitala?
Wyniki badań na temat przedszpitalnej intubacji są mocno… rozbieżne. Jedni autorzy dowodzą, że poprawa on wyniki leczenia, inni, że wręcz przeciwnie. Nie dziwię się, jest tyle czynników, które trzeba wziąć pod uwagę, że trudno o jednoznaczne wytyczne. Intubuj albo nie, ale pamiętaj co jest Twoim celem nadrzędnym, dobre ciśnienie i dobra saturacja. O tym jak intubacja może Ci przeszkodzić w osiągnięciu tego celu przeczytasz w artykule o jej wadach.
Hola, hola, ktoś może powiedzieć, że nie samym tlenem człowiek żyje i zarówno hipokapnia jak i hiperkapnia pogarsza wyniki leczenia. To prawda, ale żeby podłączyć kapnograf, musisz pacjenta zaintubować. Jeśli już to zrobisz, to koniecznie utrzymuj wydechowy dwutlenek w normie. Ale nikt nie zagwarantuje, że problemy wynikające z intubacji będą dla pacjenta mniej szkodliwe, niż potencjalne wahania poziomu dwutlenku. Po prostu bądź uczciwy wobec siebie i pacjenta i rozważ plusy i minusy.
Na koniec obalimy dwa mity.
Mit nr 1: nie wolno dawać ketaminy w urazie czaszkowo-mózgowym
Bzdura! Ten bardzo skuteczny hipnotyk nie dość, że daje dobre warunki do intubacji to jeszcze nie obniża ciśnienia tak bardzo jak inne leki usypiające. Nie ma żadnych dowodów na wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Ketamina nie jest przeciwwskazana w urazie czaszkowo-mózgowym
Mit nr 2: w urazie czaszkowo-mózgowym warto dać sterydy (np. deksametazon)
Absolutnie nie! Sterydy w urazie czaszkowo-mózgowym są bezwzględnie przeciwwskazane ponieważ pogarszają wyniki leczenia. Są zalecane w urazie rdzenia kręgowego, ale podanie ich w urazie czaszkowo-mózgowym jest błędem.
Aha, jeśli już wieziesz pacjenta do szpitala, to najlepiej takiego, na którym jest oddział neurochirurgii. Teoretycznie nie jest błędem zawiezienie pacjenta do najbliższego szpitala, ale jeśli tylko nieco dalej jest miejsce dla niego odpowiednie, szkoda byłoby fundować mu dodatkowy transport.
Pingback: Uraz czaszkowo-mózgowy: postępowanie zaawansowane – Krzysztof Wernicki
Pingback: Postępowanie w urazie czaszkowo-mózgowym cz. 2. – Krzysztof Wernicki