Pani Basia ma 50 lat i ciężkie POChP. Z powodu skrajnej niewydolności oddechowej została zaintubowana na SOR i musi zostać przewieziona na OIT.
W poprzednim artykule poruszyłem kwestię trybu wentylacji i wentylacji minutowej. Zostały nam jednak do omówienia jeszcze PEEP, FiO2 i ciśnienie. Zacznijmy od tego ostatniego. W artykule dotyczącym ciśnienia w drogach oddechowych poruszyliśmy temat ciśnienia maksymalnego i szczytowego, a teraz tę wiedzę zastosujemy w praktyce.
Poprzednim razem proponowałem bezpieczne ustawienie ciśnienia maksymalnego na 30cmH2O, zobaczmy, czy takie ustawienie u naszej pacjentki zda egzamin. Jeśli spojrzysz na respirator stacjonarny, którego obecnie używa to zobaczysz…
…że ciśnienie szczytowe przekracza 30cmH2O. Co to dla nas oznacza?
Ano jeśli spróbujemy ustawić ciśnienie maksymalne na 30cmH20 i objętość oddechową na 500ml to dostaniemy alarm za wysokiego ciśnienia i nie osiągniemy zadanej objętości. Ta konkretna pacjentka wymaga wyjątkowo wysokich ciśnień. Dlaczego?
Prawdopodobnie nałożyło się tutaj kilka czynników z czego najistotniejsze jest zaostrzenie POChP i spora otyłość.
Jednym z elementów POChP jest zmniejszenie światła dróg oddechowych. Cieńsza rurka daje większy opór. Większy opór zmusza nas do użycia wyższych ciśnień. Kolejny problem leży też nieco niżej.
Najczęstszą przyczyną zaostrzenia POChP jest infekcja dróg oddechowych. Jeśli nasza pacjentka ma zapalenia płuc, będzie ono powodowało spadek podatności miąższu płucnego. I znowu, niższa podatność wymusza użycie wyższych ciśnień. Po ostatnią przyczynę zejdziemy jeszcze niżej.
Znaczna otyłość brzuszna powoduje w pozycji leżącej duży nacisk na płuca. To kolejny powód dla użycia wysokiego ciśnienia.
Wyjaśniwszy prawdopodobne patomechanizmy, pozostaje nam tylko ustawienie w praktyce ciśnienia maksymalnego na naszym respiratorze transportowym.
W respiratorze Parapac Pneumapac alarm maksymalnego ciśnienia jest tożsamy z zastawką bezpieczeństwa. Tzn. jeśli przekroczymy ustawione ciśnienie respirator nas zaalarmuje i nie dopuści do przekroczenia maksymalnego ciśnienia. Pokrętło dotyczące tego ustawienia jest widoczne na panelu w lewym górnym rogu.
Jest też bardzo dobrze opisane. Relief oznacza zastawkę, a Alarm Pressure – alarm ciśnienia maksymalnego. U naszej pacjentki ustawimy alarm na 40cmH20. W ten sposób będziemy mogli dostarczać wdechy z ciśnieniem ok. 30cmH2O bez uruchamiania za każdym razem alarmu.
Do ustawienia zostaje FiO2 i rozwiązanie kwestii braku PEEP, co jest częścią tego samego problemu.
Jeśli nie pamiętasz o co chodziło ogólnie z PEEPem, to odsyłam Cię do artykułu na ten temat. Jeśli pamiętasz, to wiesz, że głównym celem używania PEEPu jest poprawa saturacji, poprzez utrzymanie otwartych pęcherzyków oddechowych. Czy brak PEEPu w respiratorze transportowym może być problemem u naszej pacjentki?
Raczej nie. W POChP z powodu m.in. zwiększonego oporu dróg oddechowych napotykamy raczej na tendecję do nadmiernego rozdęcia pęcherzyków, aż do ich zniszczenia. Niemniej jednak otyłość w połączeniu z wentylacją mechaniczną będą czynnikami ryzyka zapadania pęcherzyków. Jak się przekonać czy PEEP jest u tej pacjentki potrzebny?
W praktyce. Na respiratorze stacjonarnym widzimy, że PEEP jest ustawiony, więc możemy się spodziewać, że był dla pacjentki pomocny. Przekonamy się, kiedy przełączymy ją na nasz respirator, który PEEPu niestety nie ma. Jakie mamy w takim razie inne sposoby na poprawę saturacji?
Najważniejszym czynnikiem wpływającym na utlenowanie krwi jest FiO2, czyli wdechowe stężenie tlenu. Zobaczmy, z czego startujemy.
Na respiratorze stacjonarnym FiO2 wynosi 45% czyli 0,45. Jakie mamy opcje na respiratorze transportowym?
Stężenie tlenu regulujemy tym oto pokrętłem:
Air mix oznacza FiO2 50%, a No Air Mix 100%. Troska o saturację pacjentki jest w tym przypadku prosta jak budowa cepa. Jeśli wystarcza 50% to się cieszymy, jeśli potrzeba więcej to ustawiamy 100%. Koniec.
Aha, na koniec najważniejsza rzecz. W lewym dolnym rogu jest bardzo nieintucyjnie nazwane pokrętło.
Teoretycznie, respirator jest w stanie dostarczać tlen pacjentowi na własnym oddechu i do tego służy ustawienie Demand. Żeby jednak zaczął wentylować, potrzeba przełączyć go na ustawienie CMV/Demand. W praktyce używamy tego pokrętła do uruchomienia respiratora. Z resztą, w bliźniaczym modelu 200 w tym miejscu znajduje się po prostu gałka On/Off.